這篇醫療保險論文發表了離休干部醫療保障的現狀和建議，離休干部醫療保障需要不斷的創新、轉變管理和服務的關系，才能實現醫療保障管理的健康發展，論文探討了文登去離休干部醫療保障管理的現狀，分析了其中存在的問題。

　　關鍵詞：醫療保險論文,醫療保障論文

　　隨著離休干部普遍進入“雙高期”身患重病及生活不能自理的日益增多，離休干部醫療費支出也在飛速增長。目前，單靠管理部門的制度管理和醫療機構服務的單一服務已逐漸不能適應新形勢下老干部工作的需要。如何創新理念，轉變管理和服務的關系，在為離休干部提供高質量醫療服務的基礎上，充分發揮財政資金效益，下面結合威海市文登區離休干部醫療費保障管理的現狀，淺談幾點建議。

　　一、文登區離休干部醫療保障管理現狀

　　威海市文登區是革命老區，著名的“一一•四”武裝暴動和“天福山起義”先后在這里打響，新中國建立后又一度為專署駐地，轄區內參軍參政的人員多，80年代初，文登有離休干部近3000人。一直以來文登區的離休干部“兩費”保障工作始終走在全省前列。近年來，文登區就離休干部醫療費運行管理中產生的新的矛盾及問題，對“辦法”進行了多次修訂。在完善機構設置、提高醫療服務、加強資金管理、強化職能監督等方面建立了一系列完整機制，在抑制醫療費增長，提高離休干部滿意度方面取得明顯成效。

　　(一)人員情況

　　目前，文登區有離休干部按撥款性質分財政全額預算管理的區直機關事業單位、鄉鎮、差額、自收自支事業單位、企業單位，人員數量呈逐年下降趨勢。

　　(二)管理機構情況

　　文登區于2014年實施了“管辦分離”，離休干部醫療費管理機構由原來的區衛生局公費辦和區社保中心兩處和并至區社保中心醫�？埔惶幑芾�，進一步捋順了機構職能，全面的增強了監管力度。

　　(三)政策保障情況

　　一是科學醫療費的籌集�；I集實行單位繳納一部分，區財政支持一部分的籌措機制，考慮單位承受能力，單位統籌金標準，進一步減輕了財政資金壓力。二是簡化了報銷流程。從2014年下半年起，我區離休干部醫療費開始實行即時報銷制度，減少了報銷環節，極大的方便了離休干部的就醫服務。三是增強了對定點醫院的管理。醫療費實行定點醫院單人結算，超支分擔機制。門診處方急性病3-5日量、慢性病7-10量，每日取藥處方總量不超過150元，出院帶藥不超過15日量。

　　二、存在的問題

　　(一)定點醫療機構執行制度不嚴，個別離休干部約束意識淡漠

　　一是出于自身利益，定點醫院對離休干部醫療費的控制存在放任自流現象。在實行醫療費即時報銷后，住院人員沒有負擔，部分離休干部將醫療機構當家，小病大養，加上個別醫療機構受利益驅使，有意吸納離休人員住院，為他們創造便利條件。尤其在“重癥”治療方面，個別定點醫院將需要長期依靠呼吸機等醫療設備維持生命體征的失能人員納入“重癥監護病房”長期治療，導致醫療費激增;二是醫療資源分布不均衡。從定點醫療機構人員分布情況看，文登區離休人員定點醫院大多選擇三級醫院。三級醫院級別高，收費水平高，導致醫藥費用高;三是個別離休干部對子女親屬要求不嚴格，存在“一人就醫，全家用藥”的現象。

　　(二)管理部門在費用管理和控制環節上有不盡完善之處

　　2014年，文登區離休干部醫療費管理由原來的衛生、人社兩部門管理合并至人社局社保中心一處管理，在職能上實現了“管辦分離”。但從現實運行情況看，由于專業技術人員的缺乏，管理部門只能從藥品目錄、診療范圍以及用藥量、檢查次數等方面來監督醫院的診療行為，難以就其合理性、規范性提出具體要求實施有效管理，除了通過對病案的抽查這種檢查手段外也沒有更多、更有效的監控手段。

　　(三)保健服務基礎工作不深入，現有資源未加以運用

　　目前，文登區對離休人員醫藥服務保健工作只停留在為其即時、及時報銷醫療費、定點醫療機構熱情服務的階段。未建立真實意義上的離休干部健康檔案，管理者對離休干部的身體狀況不能進行實時了解;也未能發揮基層公共衛生醫療服務職能，對現有的基本公共衛生服務資源未加以運用，為離休干部提供基本的保健服務，在源頭上控制醫療費的不合理支出。

　　三、分析和措施

　　從綜上情況看，文登區在制度完善、機構完備的情況下醫療費依然呈快速增長態勢，一方面是由于離休干部普遍進入“雙高期”，長期的入院治療必然導致醫療費的增長，也正是這些進入“雙高期”的革命老前輩，絕大部分已在意識上控制不了醫療機構逐利和身邊人員沾便宜的行為，讓他們有空可鉆，造成了醫療資源的浪費;另一方面目前管理制度以及單一的服務模式已不能適應新時期離休干部醫療保障工作的需要。在當前，身患重病及生活不能自理的離休干部日益增多，精細的長期化醫療服務應成為目前離休干部醫療保障工作的長效。

　　(一)建立健全管理機構人員配備，以服務促管理

　　醫療費管理部門應加強專業技術人員的配備，把工作重點從單純的管理逐步轉型為服務。從醫療機構或應屆畢業生中挑選工作責任心強、服務意識好的專業人員進行培訓。在管理好醫療費的籌集、支付;審核、報銷和對定點醫療機構和離休干部醫療行為監督的基礎上，加強做好離休干部健康檔案的建立和日常走訪工作，實時了解老干部身體、思想狀況，想其所想、幫其所需，以服務促管理，在提高離休干部滿意度的同時，發揮資金效益最大化。

　　(二)設置保健服務門診，規范就醫流程

　　各定點醫院應設立保健科為離休干部因病施治，合理用藥，合理安排病房，進一步減少離休干部的就醫環節，為他們及時、快速的就醫提供人性化服務。保健科需配備責任心強，醫療水平專門高醫護人員，對定點該醫院離休干部的病情掌握詳細，按需用藥。定點醫院應引導離休干部平時就醫取藥在保健科一體完成，需要轉診其他科室或醫院須經保健科醫生或主任簽字，接收科室的醫生或主任也要簽字。醫療費管理部門須加強定點醫院的監控，重復發揮保健門診的環節作用，抑制醫療機構與不負責的亂檢查、亂開藥，在提高為老干部服務的同時，規范定點醫院就醫流程。

　　(三)建立健全基層醫療保健服務機制，提升服務質量

　　依托優質基層公共衛生服務資源，充分發揮二級醫院、各街道社區衛生服務中心的優勢，通過加強離休干部社區醫療保健服務工作，為離休干部提供就近便捷的社區基本醫療健康服務。一是明確職責。離休干部社區醫療保健服務工作要充分利用并完善社區醫療服務網絡。衛生部門為具體責任部門，二級醫院和各街道社區衛生服務中心為離休干部醫療保健服務工作機構。二是建立健康檔案。各社區衛生服務中心在開展基本公共衛生建立健康檔案的同時，要著重收集離休干部健康管理信息，為每一位離休干部建立電子健康檔案;區人民醫院建立電子健康檔案總數據庫，歸集各社區檔案數據與區公費辦聯網共享，以方便按疾病類型進行分類管理及跟蹤服務。三是建立責任醫生制度。挑選具有政治素質好、工作責任心強、服務意識強和有較高醫療水平的醫生作為離休干部責任醫生和健康保健顧問。責任醫生要掌握離休干部的健康狀況、疾病情況、用藥特點，及時指導離休干部的醫療保健和用藥。四是發放醫療保健服務聯系卡。各街道社區衛生服務中心要為本轄區內的離休干部發放醫療保健服務聯系卡，聯系卡要注明責任醫生的聯系方式，以方便離休干部聯系就醫。五是開展巡診醫療服務。社區衛生服務中心要定期開展巡診，指定責任醫生每月兩次為離休干部提供上門服務，并根據其身體狀況有針對性的帶送用量不超過一個月的所需藥品。帶送藥品實行記賬管理，藥品單據須經離休人員本人簽字確認，對因病本人不能前往醫院就診的離休干部，可開設家庭病床，由責任醫生負責，定期巡診。

　　(四)啟動長期醫療護理保障制度，設立定點專護機構

　　全面啟動失能離休人員長期護理保障制度，并設立定點專戶醫療機構。定點醫療護理機構設立在二級醫療機構，定點醫療護理機構要開設離休干部長期醫療護理病區，通過軟硬件設施的打造，全面提升醫療服務環境，并提供高質量醫護人員。離休人員因疾病需要臨床醫療護理30天以上的，應定點護理機構進行醫療護理。具體包括：因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的;需要長期依靠呼吸機等醫療設備維持生命體征的;因各種原因導致昏迷，短期住院治療不能好轉的;患各種嚴重慢性病且全身癱瘓、偏癱、截癱并且生活不能自理的;其他術后仍需長期住院維持、支持治療的;經社保經辦機構認定的其他符合享受醫療護理的情況。

　　作者：張曉燕

　　推薦期刊：《中藥與臨床》(雙月刊)創刊于2010年，是由成都中醫藥大學主辦的綜合性藥學學術刊物，特點是藥物密切聯系臨床。由多位知名教授任本刊學術指導委員會委員。