【摘要】在行政資源有限，并且政府與社會之間信息不對稱的情況下，地方政府難以高效、全面地處理各類問題，需要建立一套信息分級的識別與應對機制。論文以S省M市政府在處理醫療糾紛中的運作機制為關注對象，揭示了相關部門通過事件分類與影響評估兩個維度，區分出簡單、復雜與重大不同級別的醫療糾紛。總體而言，醫療糾紛應對中，既要“看事”，也要“看人”，是一套綜合的評判體系。在此基礎上，S省M市政府采用了操作主體不同、處理方式不同的應對機制。這套機制讓政府可以集中行政資源解決棘手問題，而讓其他次要問題簡單處理。但是，這套機制弱化了制度效力，產生了“兩極化”的治理效應，催生了各類討價還價行為，出現制度化難題。

　　【關鍵詞】醫療糾紛 分級應對 地方治理 兩極化效應

　　相關經濟論文范文：淺議公共文化服務體系建設中政府職能定位

　　【摘要】文化發展為社會與人的全面發展提供文明品質，而建設完善的公共文化服務系統則是文化建設的一部分，使社會生活更具價值與意義，能夠促進社會主義文化的發展，是維護與實現群眾文化權益的重要公共事業體系。在建設公共文化服務系統過程中，政府具有法律政策職能、財政幫扶職能、人才培育職能。

　　醫療糾紛在當前的中國社會是一個廣被關注的話題。大量的研究都看到，醫療糾紛對醫患關系、醫療秩序影響極大，應該得到有效的應對(Pan，2015;姚澤麟，2017;張晶，2017)。以往研究多是從醫患雙方來分析醫療糾紛的產生及應對，看到了醫療技術、服務體系、醫療費用、患者特征等因素對醫療糾紛產生和處置的重要影響(Liebman，2013;He & Qian，2016)。然而，在中國，政府始終是社會矛盾處理的重要一方，甚至是最重要的主體。特別是公立醫院，處理醫療糾紛的權限和能力都相對有限，一旦涉及到社會穩定，就必須要政府出面。因此，從政府的角度進行分析，是研究醫療糾紛處置機制的重要視角。本研究即是從政府治理的角度分析醫療糾紛的應對機制，從另一個角度揭示地方政府對社會矛盾的處理邏輯。

　　一、基層治理中的問題應對

　　轉型時期，在社會民眾之間、社會與政府之間都有著大量的矛盾糾紛(孫立平，2003)。社會與政府之間的矛盾必然需要政府的參與解決，而社會民眾之間的矛盾也往往要求政府介入，這導致政府，特別是地方政府在當前的中國社會中是處理矛盾、應對糾紛的重要主體(王漢生、王迪，2012)。能否有效地應對矛盾糾紛，直接關系到地方政府的行政績效。因此，分析政府行為，尤其是直接參與糾紛處理的地方政府行為，是考察國家與社會關系、國家對社會治理模式的重要線索 。

　　對于地方政府在處理各類糾紛中的表現，從社會輿論到學術研究都有大量的觀點，關注到了政府應對矛盾的方式、手段與影響。(1)首先，在政府應對的方式層面，消極介入與積極應對并存。很多研究看到了政府介入的低效率。在處理各類糾紛，比如房屋拆遷、征地補償、醫療事故、物業管理中，政府的運作效率通常都很低，簡單的糾紛處理也需要拖很長的時間，往往是民眾多次上訪，引起領導注意后才有解決的希望(田先紅，2012a;張磊，2005;吳毅，2007)。一些研究者用“問題化”概括此種情況(應星、晉軍，2000)，沒有被“問題化”的事件往往不會進入政府的工作序列，甚至可能會被無限期地拖延，只有對政府而言是“問題”的糾紛事件，才能盡快納入政府的工作議程。

　　同時，一旦領導重視，某些問題也可能被積極快速地應對。比如，在影響到社會穩定，或者處于敏感時期，上訪群眾的利益訴求可能快速得到滿足，政府花大價錢“買平安”(田先紅，2012b;陳鋒，2016)。(2)其次，在應對手段方面，常常超越單一的規則，多種原則混用，而且相互矛盾。很多研究者都觀察到，政府在處理糾紛時，核心的目標是“擺平”，為了息事寧人可以綜合采用多種手法，出現一種多原則混用的現象(應星，2002)。比如，在處理農村的土地承包類糾紛中，既有可能尊重合同維護承包人的利益，也有可能照顧村民的情緒而破壞合同規則(張靜，2003)。

　　在城市物業糾紛的處理中，利益協商、司法程序、行政壓制都可能成為政府處理此類問題的手段，多種手段之間時常出現沖突(陳鵬，2010;呂德文，2012)。(3)第三，政府處理糾紛的方式導致地方治理中去制度化的問題(O´Brien & Li，1999)。在大量的糾紛處理的過程中，并沒有呈現出制度化、規則化演進的趨勢，相反，卻可以不斷看到政府處理各種糾紛時對法律制度的偏離。在多原則處理手段中，法制只是其中一種，時常被其他更“有效”的手段所超越，法律的權威被破壞消解(強世功，1997;趙曉力，1997);在與民眾談判中，具體情況具體處理，“一把鑰匙開一把鎖”是政府部門常用的手法，雖然解決了具體問題，但阻礙了一種整體規則的出現(孫立平，2003)。所以，在地方政府處理糾紛過程中，大量存在權宜、粗暴的手段，雖然在當下是有效的應對方式，但阻礙著長遠的制度化建設(狄金華，2015)。

　　概括而言，既有研究呈現了地方政府多樣化的處理機制:面對矛盾糾紛，政府可以消極介入，拖延時間，也可能積極應對，快速擺平。所采用的手段也極為多樣，可以遵從法制，也可能是順從人情關系，還會借助強力壓制。這些處理方式和手段讓地方政府行為顯得靈活多變，糾紛處理結果難以預期。既有研究雖然在經驗層面揭示了地方政府行為機制的多樣性，但研究之間較為零散，遺留一些重要的學術問題有待回答。在應對矛盾糾紛時，地方政府多樣化的方式、手段之間有何關聯?應對機制多樣化的產生原因是什么?

　　本文并不從糾紛本身的是非曲直討論，而是嘗試從政府的治理體系來分析，考察糾紛處理中政府行為的運作機制及其“結構功能”。因為這類行為長期、穩定、重復地出現表明，地方政府的糾紛處理行為并非取決于個體性因素，而是根植于國家的治理體系。所以，回到治理的體系當中，才能夠從制度結構的層面，更深入地理解在糾紛處理中的政府行為。本文提出，政府的應對機制并不是固定僵化的，也不是混亂無序的，而是與所應對的問題特征有關，社會矛盾與應對機制之間存在互動關系。這種互動關系存在于兩個基礎條件:在行政資源有限，矛盾糾紛多發的情況下，政府難以有效應對所有的問題，需要有不同的應對機制;政府與社會之間信息的不對稱導致互動機制的復雜性，在矛盾糾紛這樣充滿爭論的情景中，各方對事件的理解不同、訴求不同，采取的應對手段也不同，而且在博弈中不斷變化。在此情況下，政府的應對行為會根據互動情景進行調整，難以簡單制度化。

　　基于上述考慮，本文引入以下研究思路:(1)對糾紛發生的現狀與地方治理資源有限性的探討，分析信息分級對政府的重要性。(2)從糾紛處理的信息不對稱中，考察公共治理中信息搜集所遭遇的困境‍‌‍‍‌‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‍‍‌‍‌‍‌‍‌‍‍‌‍‍‍‍‍‍‍‍‍‌‍‍‌‍‍‌‍‌‍‌‍。(3)基于對經驗事實的考察，探討地方政府在糾紛處理中的信息判定方式。(4)分析在信息判定的基礎上，政府部門如何形成分級應對機制。(5)探討這種應對機制的特征與問題。通過上述論證過程，回答研究問題，解釋在矛盾糾紛中，地方政府如何采取不同的應對機制，造成了什么樣的影響。

　　二、研究主題與調研資料

　　在當前的中國社會，引發糾紛的矛盾日益多樣化，其中征地拆遷與醫療事故是引起社會高度關注的兩類，后者是本文所要研究的主題。醫療糾紛發生面廣，社會影響力大，與民眾的日常生活有直接的關聯，也極大影響著基層治理的績效(姚澤麟等，2017)。所以，以醫療糾紛作為考察主題，對分析相關問題具有代表意義。所謂醫療糾紛，是指醫患雙方對醫療后果及其原因在認識上產生分歧，當事人要求追究責任或賠償損失，經過行政的或法律的裁決方案方能解決的醫患糾葛(M市中醫院，2009)。從本義來看，醫療糾紛是指患者與醫療服務提供者(通常為醫院)之間的矛盾，政府應該扮演第三方裁決的角色，比如美國、中國臺灣地區的醫療糾紛處理多為此種狀況(林東龍等，2009)。

　　但在中國大陸，政府往往身兼糾紛的直接參與者與裁決者的雙重角色，醫療糾紛的處理對于地方政府是一項復雜、棘手，同時又不得不應對的事項。這種情況的出現有三大緣由:首先，大多數的醫院都是公立的，政府相關部門有管理、擔責的職能，醫院處理不了的事情自然需要政府出面。其次，民眾也更相信政府的處理能力，希望政府、甚至逼迫政府出面解決。而政府為了擺平糾紛，以免影響社會穩定，也會參與到醫療糾紛的解決中。第三，解決醫療糾紛的主要資源，包括法規政策、經濟賠償等，都主要由政府掌控，所以醫療糾紛的應對必然要牽涉到政府。由此，我們時常看到，即使是本來與政府無關的醫患矛盾，也會逐步把政府牽扯進來，只是其參與程度會因糾紛不同而出現差異。所以，對當前中國社會醫療糾紛的分析，是從一個側面透視出政府行為的運作邏輯，也透視出政府與社會關系。

　　本文對醫療糾紛研究的經驗材料來自S省M市(地級市)。自2012年6月開始，我們對M市的醫療糾紛進行了跟蹤研究，主要的研究對象為兩家三甲醫院與醫院的主管單位M市衛生局。在調查中，通過搜集政府文件、統計數據以及多方訪談，了解了M市醫療糾紛的整體情況，和若干起典型醫療糾紛的發生原因、處理方案與現狀。

　　總體來看，M市的醫療糾紛數量近年來呈現增長趨勢。根據對醫院的調查和衛生局的資料，可以統計從2006年到2016年以來M市醫療糾紛數量的總體情況[本文所研究的M市醫療糾紛，只涉及市區范圍內醫療機構發生的糾紛，不涉及M市代管縣(市)。

　　從2006年到2016年，M市人口總數相對平穩，從170萬左右增長到180萬。可以推算，從2006年到2016年，十年間，每萬人的醫療糾紛發生率從0.31提升到0.62(2015年最高，達到0.79)，醫療糾紛的發生率快速增長。大多數醫療糾紛都通過賠償和減免醫療費解決。從賠償金的情況也可以看到醫療糾紛的規模。2015年，M市全年共賠償醫療糾紛478.6萬元，每起醫療糾紛的平均賠償金額為3.47萬元(M市衛生局，2015);2016年總共為509.7萬元，每起醫療糾紛賠償金額為4.59萬元(M市衛生局，2016)。

　　為了進行深入的分析，我們在M市醫院的檔案中，選取了十個資料記錄翔實的案例。這十起醫療事故類型不同，持續時間不同，涉及的賠償金額各異，可以近似作為M市醫療糾紛的典型代表。

　　三、醫療糾紛中的治理困境

　　對于地方政府而言，處理醫療糾紛已經成為一項棘手的工作，其困境來源于行政資源的約束、以及政府與社會信息不對稱的問題。

　　在行政資源方面，處理醫療糾紛所需的時間、精力超出政府部門的常規工作能力，造成大部分的醫療糾紛都不可能被政府相關部門有效地關注和應對。在M市，醫療糾紛逐年增加。而且，處理醫療糾紛并非易事，既要了解醫療技術層面的問題，也要了解患者一方的特征、需求和社會資源，還要協調相關部門協商解決，對行政資源的需求量很大。一個醫療糾紛的處理，短則數周，長則數年。但是，處理醫療糾紛的相關部門人手嚴重不足。M市衛生局總的工作人員為49人(2016年數據)，需要負責管理全市的醫療衛生各個環節的工作，抽調不出一人專門負責醫療糾紛問題，只能針對比較嚴重的問題臨時組織相關科室工作人員處理。比如，在中醫院發生用藥問題造成的醫療糾紛時，就由中醫科和藥品科組成一個簡單的工作小組兼職負責應對。醫療糾紛在不斷增長，但相關部門卻嚴控編制，既有的行政資源無法有效處理大量的醫療糾紛。

　　而在信息協調層面，也存在嚴重的問題。在理論上，醫療是一項高度技術化的服務，在醫療之前有雙方認可的醫療合同，詳細規定了各方的權責;在醫療服務過程中也有大量明確的的記錄，可作為證據;而且在事后也可以求助權威的第三方檢驗機構，測定醫療過程中醫方操作是否正確。從制度層面來看，整個醫療服務是有著嚴格的、標準化的、可公開的信息。但在實際的醫療糾紛中，醫療糾紛的參與各方處于高度信息不對稱狀態。首先，很多醫療糾紛不能進入鑒定環節，患者及其家屬通常會拒絕鑒定。醫療鑒定非常專業化，普通人難以解讀，醫院容易把握技術優勢，而患者方就處于劣勢了。一位醫院的管理層長期與患者打交道，對醫療糾紛的問題分析道:

　　一般來說，出了事情，患者家屬是很情緒化的，不可能理性來處理事情。再加上患者家屬中的一些親戚說話是不負責的，要求院方必須給個說法，不讓做司法鑒定。同時，由于患方家屬知識水平啊，信息量啊，都是非常有限的，對程序不清楚。對于鑒定機構也不信任。訴訟的周期過長，耗不起。(訪談編號:201207YY2)

　　醫院一方總是主動要求進行鑒定，而患者方則往往拒絕，即使在政府的要求下做了醫療技術鑒定，患者方也可以拒不承認。比如，M市2007年發生的一起醫療糾紛，患者就強行撤銷了公正過的一起技術鑒定報告‍‌‍‍‌‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‍‍‌‍‌‍‌‍‌‍‍‌‍‍‍‍‍‍‍‍‍‌‍‍‌‍‍‌‍‌‍‌‍。也有少數情況是醫院拒絕做技術鑒定，這種情況的出現多是因為醫院一方確有責任，醫院為了避免行政處罰，試圖通過私下和解來避免鑒定，特別是私立醫院容易出現這種情況。實際上，M市每年上百件糾紛中，成功進行醫療鑒定，并且其結果得到各方承認，可用于糾紛調解的案例僅占25%(M市衛生局，2015，2016)。而且大多數糾紛中，技術層面的問題都只作為參考，參與各方都有不同的解讀和認定方式，很難作為一種可資溝通的、標準化的信息。

　　更為重要的是，當前的醫療糾紛中，結果并非由技術層面的問題所決定，而是主要取決于各方的談判表現。比如，因為醫療處置輕微失當造成并發癥，如果患者沒有提出疑問，一般不會有賠償。而如果患者方產生懷疑并進行抗爭，則醫院可能有十萬以上的賠付。由此，政府在處理醫療糾紛時，最重要的是要了解患者方的要求和談判能力，包括能夠制造的社會影響的程度、上訪的強度、潛在的關系資源等，將其有不同的定位，才能劃定“適當”的處理等級。M市衛生局長將這種處理方式概括為“看人”:

　　醫療糾紛的解決與患方的社會地位、社會關系、講不講理，鬧的大小、發動人的多少都相關。(訪談編號:201308WSJ)

　　如果醫療糾紛鬧得越大，解決過程中“人為因素”就會占得越多。而除了社會地位，患者方的講理與否、“鬧事”能力等因素則極難考察。所以，醫療糾紛的處理，高度依賴于患者方的個人心理、社會關系特質，而這方面的信息政府難以獲取，產生了政府與社會兩方信息高度不對稱的問題，必須有某種機制來幫助政府篩選信息，以便采用相應的應對手段。

　　三、醫療糾紛信息分級機制

　　對于地方政府而言，評估一個醫療糾紛，有兩個方面的維度最為基本:事件大小、影響強弱。事件大小是評估醫療糾紛的基本標準，包括醫療事故造成的后果與院方的責任度。而影響力是指一個糾紛事件可能產生的社會與政治關注度。民眾與上級政府對糾紛事件的關注是影響力的來源，醫鬧、靜坐、媒體報道、上訪等都會擴大醫療糾紛的影響。地方政府處理糾紛的壓力直接來源于社會與政治影響力。[比如在M市《醫療質量與安全計分管理辦法》中明文規定:導致突發公共衛生事件、非正常傷亡事件、藥物不良反應事件，以及在醫療活動中存在重大過失行為等醫療事件，根據責任大小及所采取的補救措施、事件后果、社會影響等情況予以處罰。]顯然，事件大小、影響力強弱這兩個方面是高度相關的，嚴重的醫療糾紛社會影響力通常很強，解決難度大;反之，小的糾紛影響力弱，解決容易。但是，在實際的糾紛處理中，這兩個方面也常常出現分離，有的醫療糾紛雖然不大(骨折)，但社會影響力強，長時間得不到解決，比如案例1;而有的糾紛雖然非常大(死亡)，但社會影響力小，解決糾紛也比較快，比如案例9。因此，醫療糾紛的產生，不一定全部是因為醫療本身的問題，還可能是其他社會性因素造成的。根據M市衛生局的記錄，所有的醫療糾紛成因中，真正是診療失誤造成的只有38%，包括醫療處置失當和醫療器械問題兩方面;而62%的醫療糾紛中，醫院本身并無問題，主要是緣于醫療費用、服務態度、治療預期偏差等原因(M市衛生局，2006)。所以，從地方治理的角度，需要對事件及其影響兩方面進行針對性評估和鑒別，形成信息分級機制。

　　(一)事件分類

　　在醫療糾紛發生后，政府部門會根據醫療記錄進行初始評估，認定院方的責任范圍和大體的賠償標準，以之作為之后與患者方談判的參考。當然，這種初始評估并非決定性的，患者方的“談判能力”會在很大程度上突破初始評估的框架，但在一般情況下，初始評估制定的標準和應對策略對地方政府行為具有較大的指導意義。

　　在醫療糾紛發生后，醫院與患者雙方的民事關系會立即轉變為患者與政府之間的關系，行政力量參與到醫患糾紛的解決中[衛生局不一定直接出面，但會指揮醫院的行動。]，其原因在于醫院由衛生部門全權管理，形成一種“天然的父子關系”，在發生和解決醫療糾紛這種敏感問題時，必須得到政府的批準甚至是政府部門直接出面，醫院擅自行事將會受到嚴厲的處分。[如果醫院在解決糾紛中擅自行事，主要責任人直接撤銷職位……]所以，一旦有糾紛發生，醫院會及時將醫療糾紛情況匯報材料上報至政府相關部門。匯報材料會包括治療經過、糾紛經過、醫患分歧、院方意見四個方面的內容。政府部門會根據醫院上報的醫療糾紛情況匯報材料進行初始評估，其評估的標準有兩個維度:事故等級與醫院責任。在事故等級方面，有一二三四的等級劃分:一級指出現死亡或重度殘疾;二級指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙;三級指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙;四級指造成患者明顯人身損害的其他后果的醫療事故(衛生部，2002)。而在醫院責任的正式劃分中，有完全、主要、次要、輕微四個責任等級。如果患方死亡，即便院方無任何醫療過失，政府也會讓醫院以發揚人道主義精神為由給患方減免醫療費用或者是給予一定的經濟補償，但是前提條件是患方同意自愿放棄進行醫療事故鑒定、第三方調解、訴訟。

　　通過分類，政府部門可以形成一種大致的判定標準，大的醫療糾紛(事故等級高、責任度高)需要政府更集中的應對，以及更高的賠償預算;而小的醫療糾紛(事故等級低、責任度低)則不會引起政府太多的注意，也不會專門安排預算。M市衛生局將這一過程稱為預估:

　　在開始協商之前，先進行自身責任認定、判定。……先判定醫院自身有無責任、責任大小。根據相關的法律條例做賠償預估。(訪談編號:201207YY1)

　　這一方面可以作為內部處理的依據[不同等級和責任比例的醫療糾紛有相應的處罰標準。比如，M市《醫療糾紛與事故責任追究暫行辦法(征求意見稿)》規定:醫療機構發生一級、二級醫療事故或在十二個月內發生醫療糾紛未經鑒定賠償金額在20萬元及以上三起的，取銷當年一切先進集體、榮譽稱號和重點學科專科評選資格;發生二起一級醫療事故或在十二個月內發生未經鑒定賠償金額在20萬元及以上醫療糾紛四起的，撤銷醫院現有等級，下降一等，并提前進行醫療機構校驗;發生醫療事故或在十二個月內發生未經鑒定賠償金額在10萬元及以上醫療糾紛的科室，取銷當年一切先進集體、榮譽稱號評選資格……];另一方面可以成為與民眾打交道的基礎，讓醫院和政府部門間形成一種基礎共識，調準應對方略。政府部門最擔心各個單位的口徑不一致，比如醫院和衛生局之間的“說法”不同會被患者揪住不放，讓政府在談判中極為被動。所以，劃定醫療糾紛類型，分配處理權責，是政府應對醫療糾紛極為重要的環節。另外，通過類型劃分，可以讓相應的責任單位開始準備資源(政策文件、人力、財力)以應對接下來的各種問題。

　　(二)影響力評估

　　除了醫療事故本身與拖延時間的篩選機制，政府衡量醫療糾紛的另一個重要維度是評估患者的社會地位和網絡關系，實際上是預估患方“鬧事”能力的大小。同樣的醫療糾紛，“鬧事”的能力越大，獲得的補償越多。在每一份醫療糾紛的記錄中，都可以看到對患者方情況的介紹。比如，患方身份、工作單位、家庭情況，以及初次發生糾紛的經過，特別是涉及“鬧事”的能力描述得非常清楚，尤其是要考慮患者方訴諸媒體和長期上訪的能力，以便政府做出評估。例如，醫療糾紛案例5曾發生過，“患者及家屬10余人來院，情緒激動，要求一次性賠償60萬元，并將醫院院長、業務副院長及醫務科長等堵在會議室里不準進出”的事件，所以M市衛生局認為這起醫療糾紛中，患者方能夠很快動員親屬十數人到醫院，應該有制造更大社會影響的可能，所以要求醫院嚴密監控，同時讓患者所屬的街道、社區干部予以觀察，以免其制造更大的事端。

　　在案例6中，相關部門調查了解到，患者的親屬有從事醫療行業的技術人員，對該醫療糾紛中的技術問題可能緊追不放，所以特別安排要保管好各類醫療記錄，并積極組織去外院會診鑒定，以便在技術層面有更多的話語權。而事實證明，相關部門的安排具有合理性，該糾紛的焦點主要就是在入院治療后的幾個技術性環節認定。所以，政府部門會特別篩選關于“鬧事”能力和社會地位此類信息的描述，來預估糾紛處理的等級。在醫療糾紛案例的綜合對比中可以看到，每一起醫療糾紛處理的難度、政府部門的應對次數與規模并非取決于事件本身，并非與醫療糾紛的等級、院方的責任度完全相關，而是還與患者方的“鬧事”能力有關，“醫療糾紛鬧得越大，解決過程中‘人為因素’就會占得越多”，而政府投入的行政資源也越多‍‌‍‍‌‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‍‍‌‍‌‍‌‍‌‍‍‌‍‍‍‍‍‍‍‍‍‌‍‍‌‍‍‌‍‌‍‌‍。

　　當然，盡管可以進行分類、拖延、評估，但對于患者方的真實訴求，政府也并不一定有十足的把握了解清楚，有的患者方可能采取突然的過激手段，包括靜坐、上訪。所以，政府部門時常會通過試探的方式了解患者方的需求底線。比如，患者方提出的賠償要求通常較高，醫院和管理部門可以答應賠償一定比例，看患者方的反應如何。在大多數的醫療糾紛案例中，都可以看到患者的初始要求與最終協議賠償差距非常大(參見十個案例的匯總表)，如果都按照患者方的要求來賠償顯然做不到;而如果都不顧患者的要求只按規定辦事，則可能造成某些解決方案與患者的預期差距過大，刺激患者一方做出過激行為，制造社會影響。患者需求與行政資源之間存在巨大的彈性，這就使得政府部門很有必要不斷進行考察試探，掌握更真實的信息。

　　以上述機制為依托，地方政府在處理糾紛時，建立了一種類型分級框架，以此作為政府應對行為的指導。在事故等級層面，雖然沒有公開的分級規則，但根據M市對醫療事故的處理案例，可以大體看出，一級和二級被認為是等級較大的醫療事故，因為直接影響生命，造成患者死亡或者嚴重傷殘。其他等級的醫療事故相對較小。在影響力層面，一旦引發本地公眾關注，如輿論報道、上訪、聚眾抗爭等，即為影響力大的醫療事故。綜合這兩個維度，在實際運作中，大體形成了不同的糾紛類型:如果事故等級很小，潛在的影響力也不大，那可以常規化處理;如果事故等級或者社會影響力較大，那處理手段相對復雜;如果事故大、同時社會影響力也大，那就是重大糾紛事件，需要集中行政資源重點處置。在這樣一些篩選機制中，醫療糾紛的信息被大體分類，并且引發政府部門的不同應對模式。

　　四、政府的分級應對

　　在信息被分級之后，政府部門會采取相應的應對機制。在處理醫療糾紛中，雖然有各種形式上的制度規定，原則上要求“醫療糾紛的處理以技術鑒定為依據，按照法律法規的標準進行協商賠償，未達成調解的提請法院訴訟”(M市中醫院，2009;S省綜治委，2012)。但實際操作中，并不會有普遍性的處理制度，而是針對不同的問題采取不同的解決方案，即“一把鑰匙開一把鎖”的工作模式，形成一種對不同類型的糾紛有不同處理模式的分級應對機制。這種分級應對機制主要體現在兩方面:處理主體與處理手段。

　　(一)處理主體不同

　　在處理醫療糾紛中，針對事件級別的不同，處理糾紛的主體也不同。其基本的原則是:簡單糾紛由醫院處理;涉及醫鬧的復雜糾紛由衛生主管部門處理;而社會影響重大的糾紛則需要地方政府各個部門共同參與解決。

　　簡單糾紛，是指事故等級低，且醫療機構責任較輕，而患者方沒有采取醫鬧、靜坐、上訪等行為的情況。這種糾紛社會影響很小，常常以技術鑒定為依據，可以采取協商解決的方式予以處理。這一過程通常都是由醫院出面處理，衛生主管部門只是知情，或者扮演第三方協調的角色，并不會直接參與。

　　如果事故等級較高，或者出現醫鬧時，涉及情況復雜，處理的主體就變成了當地(區縣、市)衛生主管部門。這類糾紛具有一定的社會影響力，會出現患者方在醫院鬧事、靜坐、上訪、媒體采訪等現象。這些情況出現后，醫院無權擅自處理，需要由衛生部門出面。衛生局的參與帶來了新的資源，可以協調其他醫院進行會診鑒定，可以決定更大額度的賠償，也可以處理責任人給社會一個交代……所以，一旦出現醫鬧事件，醫院必須馬上上報衛生部門，患者對醫院的要求也會轉移到對衛生部門。

　　如果發生引起患者死亡、嚴重傷殘等重大醫療事故，或患者方聚眾抗爭、多次上訪，在當地造成了較大的社會影響，那糾紛處理的主體就會轉移到當地政府。地方政府主管領導出面協調，由衛生、政法、文明辦、保險、宣傳等部門聯合下級政府單位(患者所在的鎮、街道、村、社區)共同處理(M市政府辦，2015)。這類事件涉及到當地的維穩工作，地方政府會高度重視，集各單位之力予以解決。這類重大糾紛在所有醫療糾紛中占10%左右，比如，案例6即為一起應對次數多、社會影響大的糾紛。M市政府召開過兩次會議，由副市長協調，衛生局、維穩辦、人社局、鎮政府都參與其中，形成了一個多部門聯合處理的形式。

　　根據M市中醫院2006年到2013年醫療糾紛情況統計[處理方式的詳細記錄僅能搜集到2013年，2014年之后的資料衛生局沒有系統記錄，暫缺。]，醫療糾紛的不同處理主體情況如下:

　　以M市中醫院為例，在三類處理主體中，由醫院直接完成的醫療糾紛處理占到總的醫療糾紛大概70%左右的比例，衛生主管部門完成的糾紛處理占20%左右，而多部門聯合處理的醫療糾紛占10%左右。

　　(二)處理手段差異

　　除了處理主體不同，不同醫療糾紛的處理手段也有明顯的“層級”差異，可以將其分為:常規處理、靈活處理、運動式處理三種。

　　常規處理，即為依照流程，在既有的制度框架內處理醫療糾紛案件，這一般是針對簡單的醫療糾紛，由醫院負責完成。在M市的醫療糾紛處置辦法中，總賠償金額在10萬元以下，符合事故等級賠償規定，并且沒有醫鬧的糾紛通過常規處理的方式解決。需要注意的是，此處的常規處理通常并不是法律手段，而是地方政府的行政管理規定。比如案例3就是典型的常規處理模式，醫院的管理方在著手解決糾紛之初認為，“醫患雙方都有錯誤，但醫院根據自身的責任，預估賠償患者5萬元。那么這個過程中，就會反復與患者家屬溝通，請求對醫院醫生原諒，從患者自身體質考慮”，而最后達成的協議不到2萬元，完全在既定的規則框內，是一起處理結果讓政府滿意的醫療糾紛。

　　靈活處理，是在衛生主管部門介入后進行，可以在一定范圍內突破既有的制度框架——辦事流程、賠償額度等方面的限制。靈活處理由衛生局負責進行。這種情況的出現通常是賠償金額超過10萬元，醫院不能自主決策，或者是患者方多次鬧事、上訪，造成了社會影響。院方對此類情況的特點進行過分析:

　　患方如果事情鬧得很大，要到政府去上訪，這個時候就會有政府介入了。政府會對醫院施壓，要求醫院盡快妥善處理。這個時候，明顯維穩的壓力就高于依法處理的壓力。通常情況下，政府會講，你們是公立的醫院，國家的醫院，要為和諧作出貢獻。現在這個情況，很不利于社會和諧，要盡快妥善處理。這個時候，醫院通常是頂不住壓力，就有開小灶的情況出現了。也就是說，不按照相關程序來走。對于這種特殊情況，維穩第一位，法律排第二了。(訪談編號:201207YY2)

　　雖然也可能是醫院出面與患者溝通，但實際上醫院沒有決策權，衛生部門的態度起著決定作用。之所以需要衛生部門出面，是因為“患者施壓很大，(政府)一般還是會突破原則，選擇息事寧人”‍‌‍‍‌‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‍‍‌‍‌‍‌‍‌‍‍‌‍‍‍‍‍‍‍‍‍‌‍‍‌‍‍‌‍‌‍‌‍。比如案例5，院方根據事故等級和責任度，預估賠償金額不超過10萬元，但患者方一直要求50萬元，雙方差距較大，市衛生局不得不出面直接干預。

　　而運動式處理為“最高級”形式，即針對社會影響力大的醫療糾紛案件，采取多部門聯合的方式進行。相比于靈活處理，運動式處理強調地方領導負責，多部門合作，可以大幅度突破既有的制度框架，動用財政、公安、社保等各種資源，管控糾紛的社會與政治影響。運動式治理在中國政治體制中占有非常重要的地位，是對既有規則的超越，有極強特定目的導向，讓相關部門高度動員起來(周雪光，2011;馮仕政，2012)。在醫療糾紛的處理中也是如此，如果糾紛社會關注度高，或者因為上訪被上級政府知曉，那地方政府就會在短期內聚集各類資源予以集中解決。當然，運動式治理成本很高，所以一般不會采用，只會針對影響力非常大的醫療糾紛。

　　比如，案例10是一起學生異常死亡案件，引起了M市社會大眾的嚴密關切，已經有釀成大規模集體運動的先兆，所以市政府要求不顧一切代價馬上解決這起醫療糾紛。其解決的過程也頗為神秘:2012年在一個酒店秘密召開患者家屬、市政府、衛生局、醫院、維穩辦、鎮政府多方會議，協商會開了兩天，其結果未向外界披露，也未有明確的檔案記錄。據衛生局的負責人回憶，這起醫療糾紛賠償金額超過了35萬元，遠遠高于同類醫療糾紛的預估標準[在M市衛生局的管理規則中，責任度較高的一級醫療事故產生的糾紛，賠償標準最高15萬元。對原有的規則框架沖擊很大，必須嚴格保密。

　　五、治理的“兩極化”效應及其問題

　　通過分級應對機制，不同類型的糾紛有了不同的處理主體與處理方式，一般的糾紛能通過常規渠道化解，不需要耗費太多的行政資源，而大的糾紛則需要靈活應對甚至多部門動員，來盡力壓制或消解可能出現的風險。總體而言，當前政府的糾紛處理機制具有合理性，一定程度保障了現有秩序不會受到各類糾紛的沖擊破壞。但是，通過分級應對的策略，地方治理出現了明顯的“兩極化”效應。所謂“兩極化”，是指重大糾紛和一般性問題具有差異極大的處理方式。針對重大的醫療糾紛，地方政府集中各種資源，運動式處理，能夠很快消弭矛盾，限制其負面的社會和政治影響擴散。例如，針對具有潛在社會影響、危及地方穩定的醫療糾紛(案例10)，地方政府不惜公共資源，集中力量快速應對，其賠償標準遠遠超過了醫療糾紛管理的制度設定。這類醫療糾紛的處理中，各種資源都是綜合調配的，并不局限于衛生系統本身。比如，為了息事寧人，不僅會進行醫療賠償，還有可能讓地方政府給患者或家屬提供低保、社會救助、公益性就業崗位等社會福利。從實際成效來看，M市雖然醫療糾紛量歷時增長，但基本未發生驚動上級的社會穩定事件。所以，在衛生局看來，應對還算得力。

　　但是，在“兩極化”的另一層面，對于沒有進入地方政府關注序列的一般矛盾糾紛，因為行政資源有限，形成了消極應對的處理方式。消極應對的集中表現是形式化應對。雖然在政策中有明確規定，各個相關部門處理醫療糾紛需要及時回復，快速應對。但通過對實際案例的調查，可以發現，一般的糾紛都是程序化處理。在我們詳細調查的糾紛案例中，政府部門的平均應對周期都比較長，基本都是半年以上做一次明確的處理，或是相關部門開會討論，或是與患者協商賠償并簽訂協議，其整體“走程序”的過程都比較拖沓。很多醫療糾紛患者方都對此很有意見，甚至是憤怒，“醫院與政府就像在踢皮球、拖時間，根本沒有認真考慮過患者的要求”。

　　因此，分級應對帶來了“兩極化”效應，一方面是在行政資源有限的情況下，完成了基本的維穩任務，但同時也產生了大量的治理成本，最核心的問題是對法律效力的弱化，帶來了去制度化的現象。既有研究對解決醫療糾紛問題提出的對策建議都集中于制定完善相關法律，為各方行動提供法律依據(朱幼棣，2011;聶洪輝，2010)。但在實際調查中我們發現，各地與醫療糾紛相關的法律法規不僅沒有缺乏，甚至是太多了。比如M市，不僅有民法、刑法的相關規定，還有國家層面(衛生部、公安部、人社部)的政策法規，另有省的指導意見，還有市縣區的管理規定，各個醫療單位內部也充斥著醫療糾紛預防與處置規定，從醫療規范操作到賠償標準(比如有《民法通則的醫療糾紛賠償標準》和省社保相關標準)都有明確、詳細的規定，新的規定還在源源不斷出來。但實際上，諸多的法律法規并不具有很強的約束力。如前所述，在規模小、社會影響力小、雙方預期接近的情況下可以用常規處理的方式解決醫療糾紛，此時各類法律法規的作用比較明顯。一旦是比較復雜而社會、政治影響力大的醫療糾紛，法律法規的框架就會被突破。在衛生部門參與的靈活處理中，原有的標準一般都得不到遵守;而在多部門聯合的運動式處理中，法律法規的程序已經完全被超越了，“把事抹平”成為處理醫療糾紛的首要原則。一般來講，醫院都愿意通過技術鑒定，走法律渠道來解決糾紛，甚至醫院愿意貼錢讓患者去打官司。法律解決的結果醫院更愿意接受，但因為政府與醫院“天然的父子關系”，醫院的法律手段也就讓位于政府的行政手段，所以，很少見到法律途徑解決的醫療糾紛。

　　而且，在靈活處理與運動式處理中，討價還價變得非常重要。患者、醫院、政府三方都需要討價還價，法律法規只是一種參考，最終的“收益”取決于各方的談判能力。所以，各方都會千方百計地增加自己的談判籌碼。患者方會鬧事、找媒體、上訪給政府施加壓力;政府會利用患者的社會關系網進行勸解、或者利用維穩力量進行威懾、或者進行試探讓步、或者拖時間……總之，根據具體情況具體應對，以目的為導向是其宗旨。在這種情況下，以各方的談判能力為要件，醫療糾紛被分成了不同等級，能夠獲得不同的解決“待遇”。醫療事故本身與“運作”機制相比，后者變得更為重要，更為各方所注重。

　　另外，一些醫療糾紛因為消極應對可能產生矛盾延伸，制造或者升級醫療糾紛中的訴求。比如，案例1中的醫療糾紛，本來只是骨折，算作四級事故，醫院的責任度也不高，只是次要責任。但因為2008到2009年的拖延，該糾紛未得到有效的解決，患者方情緒受到打擊，演化為精神病，砍傷了兩名親屬，醫療事故造成的問題陡然升級。雖然這類事件并不常見，但卻值得深思，政府治理的本意是化解社會矛盾，但其方式可能恰恰會制造社會矛盾，這不得不說是分級應對機制的一種意外后果。

　　六、結論與討論

　　近年來，隨著經濟社會發展以及民眾維權意識的提高，面對數量大、種類多的社會矛盾，行政資源顯得相對緊張。同時，政府與社會之間又是信息不對稱，難以制度化應對矛盾。在糾紛處理中，既要“看事”，也要“看人”。政府的應對并不直接取決于事件本身的大小，而是綜合評估，包括事件大小、糾紛方的社會影響力、抗爭意愿、抗爭方式、具體的政治環境等‍‌‍‍‌‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‍‍‌‍‌‍‌‍‌‍‍‌‍‍‍‍‍‍‍‍‍‌‍‍‌‍‍‌‍‌‍‌‍。所以，這種政府應對是非固定的、去制度化的，帶有極強的不均衡性。同樣的事情，因為當事人的背景不同、參與人數規模不同、社會影響程度不同，就可能有不同的應對機制，并不是簡單的技術性、專業化規則體系。同時，從醫療糾紛處理中也可以看到，政府的應對機制雖然多樣，也不是混亂無序的，會根據矛盾糾紛的分級采取相應的機制。在事件基礎上，政府與民眾的互動過程決定了應對機制的選擇。

　　通過對M市的醫療糾紛案例研究，本文在三個方面有新的學術思考:首先，對于地方政府處理社會矛盾的問題，以往的研究大多是聚焦于征地拆遷、信訪等政府作為社會抗爭直接對象的領域(田先紅，2012a;鄧燕華，2016)。而醫療糾紛處理中，地方政府扮演監管者和參與者雙重角色，有相對更明確的分級應對機制。比如，簡單糾紛醫院處理，衛生部門作為監管者;而在重大糾紛中，地方政府全員上陣，集中應對。因此，通過醫療糾紛的分析，豐富了對地方政府矛盾處理機制的認識，理解不同類型社會矛盾應對機制的普遍性和差異性。其次，對于醫療糾紛的問題，本研究將政府的雙重角色帶入分析，更立體認識中國社會中醫療糾紛問題的復雜性。在中國，醫療糾紛雖然技術性很強，但并不只是技術規則的問題，也不只是社會領域問題，還是公共行政的問題，牽涉到患者、醫院、政府的三方互動。第三，醫療糾紛應對展現出“制度化難題”，豐富了對公共政策執行問題的理解。既有的研究大多主張通過制度化來解決醫療糾紛矛盾(朱幼棣，2011)，但實際上，從M市的案例即可看出，涉及醫療糾紛的制度規則極為豐富，但運作中往往需要超越制度才能有實際的治理成效，形成了制度化的難題。

　　囿于研究條件和我們的分析能力，本文還存在不足之處。首先，在資料搜集方面，因為政府對醫療糾紛的處理涉及大量的內部資料，涉密性高，獲取難度大，部分數據和檔案有殘缺。比如，2014年之后的政府處理記錄就難以完整搜集到，影響了個案研究的深入度。同時，也因為涉密，難以直接參與式觀察醫療糾紛的具體處理過程，只能通過后期訪談和檔案閱讀來理解處理過程，調研的深入度受限。其次，本研究主要圍繞衛生局和醫院展開，對市級領導和部門參與到醫療糾紛的處理過程無法直接研究，所以在分析應對機制時，重大醫療事故的處理過程揭示不夠詳盡。對于醫療糾紛處理這樣的重要問題，本文做了一個嘗試性探索，還需要更多的后續研究，才能夠作出更詳細、清晰的分析。