摘要：目的探討平衡功能訓(xùn)練對(duì)慢重癥康復(fù)期患者下肢平衡及步行功能的臨床應(yīng)用效果。方法選擇2014年1月—2015年12月于廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室住院治療的慢重癥患者105例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組52例和觀察組53例，對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療方案，觀察組在此基礎(chǔ)上增加平衡功能訓(xùn)練，比較兩組在干預(yù)第3、6、9、12天的BBS得分、TUGT時(shí)間、MWS時(shí)間及FAC分級(jí)情況。

　　結(jié)果觀察組在干預(yù)第3、6、9、12天的BBS得分高于對(duì)照組，TUGT及MWS時(shí)間小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，上述指標(biāo)在不同時(shí)間的組內(nèi)效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)和交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組在干預(yù)第6、9天的FAC分級(jí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論平衡功能訓(xùn)練能夠促進(jìn)慢重癥康復(fù)期患者的平衡及步行功能的恢復(fù)，加快臨床康復(fù)進(jìn)程。

　　關(guān)鍵詞：慢重癥;平衡鍛煉;平衡功能;步行能力

　　慢重癥(chronicallycriticalill，CCI)是危重患者在經(jīng)歷過(guò)緊張的急性危險(xiǎn)期后，病情相對(duì)穩(wěn)定但仍需長(zhǎng)期接受醫(yī)療支持和重癥監(jiān)護(hù)的一類(lèi)重癥患者，是成人重癥監(jiān)護(hù)室中常見(jiàn)的疾病慢性狀態(tài)。相關(guān)研究指出，實(shí)施機(jī)械通氣的重癥患者群體中約有5%～15%會(huì)因?yàn)榧膊∵w延不愈而逐步轉(zhuǎn)變?yōu)镃CI，并明顯延長(zhǎng)其住院時(shí)間和增加疾病死亡率[1]。

　　由于疾病長(zhǎng)期消耗、器官功能損害、長(zhǎng)期臥床及機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入相對(duì)不足等原因，大部分CCI患者在康復(fù)階段會(huì)出現(xiàn)下肢肌肉力量和步行功能下降，嚴(yán)重影響其疾病康復(fù)及生存質(zhì)量[2]。李繡球等[3]指出，肢體功能損害是長(zhǎng)期臥床患者的常見(jiàn)臨床難題，通過(guò)積極的康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉可以有效提升其下肢力量，并可改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。下肢步行能力需以良好的步態(tài)平衡和姿勢(shì)控制能力作為生理基礎(chǔ)，通過(guò)積極的平衡功能訓(xùn)練能有效改善患者行走、站立等，并縮短康復(fù)治療時(shí)間[4]。本研究采用平衡功能訓(xùn)練對(duì)CCI患者進(jìn)行干預(yù)，改善了CCI患者的平衡能力和步行功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1對(duì)象與方法

　　1.1對(duì)象

　　選擇2014年1月—2015年12月于廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室治療的CCI患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即ICU住院8d以上，合并機(jī)械通氣延長(zhǎng)、氣管切開(kāi)、膿毒癥、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多器官功能衰竭或顱腦損傷等臨床特征之一;②年齡>18周歲;③康復(fù)期運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)量表(functionalambulationcategoryscale，F(xiàn)AC)分級(jí)≥2級(jí);④了解干預(yù)過(guò)程并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重，或者生命體征尚不平穩(wěn);②FAC分級(jí)<2級(jí)，不具備步行能力;③未簽署知情同意書(shū)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)期間自動(dòng)出院或由于病情原因自動(dòng)退出的患者。

　　采用信封抽簽法對(duì)110例患者進(jìn)行隱藏分配，然后通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各55例，其中對(duì)照組死亡1例，自動(dòng)出院2例;觀察組死亡1例，自動(dòng)出院1例，最終納入分析觀察組53例、對(duì)照組52例。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、機(jī)械通氣情況、ICU住院時(shí)間以及FAC分級(jí)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

　　1.2方法

　　1.2.1對(duì)照組

　　兩組患者均由同一組醫(yī)師根據(jù)患者病情給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、抗凝等治療，護(hù)士對(duì)患者的病情、飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠和心理等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，并給予針對(duì)的護(hù)理措施及健康教育。對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)鍛煉：①指導(dǎo)患者行臥位訓(xùn)練，包括體位變化、床上抬臀、臥位坐起及坐位平衡維持訓(xùn)練等，同時(shí)由康復(fù)治療師對(duì)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)等的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí);②待患者下肢力量充分恢復(fù)時(shí)，可在醫(yī)護(hù)人員或家屬的陪同下逐步進(jìn)行扶床站立、步態(tài)及邁步等功能訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)注意從低強(qiáng)度開(kāi)始，并觀察患者的不良反應(yīng)，每周一、三、五下午進(jìn)行訓(xùn)練，每次訓(xùn)練持續(xù)1h。

　　1.2.2觀察組

　　在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合平衡功能訓(xùn)練，由1名康復(fù)治療師及2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的臨床護(hù)士指導(dǎo)患者實(shí)施功能訓(xùn)練，主要包括，①平衡儀模擬訓(xùn)練：采用以色列Sunlight醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的Tetrax平衡儀，協(xié)助患者站于平衡儀腳踏板上，根據(jù)平衡儀內(nèi)置模擬器進(jìn)行接球、躲球、傳球等練習(xí)，游戲分為容易、中等難度和非常難三種模式，游戲的難度越高對(duì)患者的平衡能力要求越高，協(xié)助患者由初始的容易模式開(kāi)始，并依據(jù)其適應(yīng)情況逐步增加難度。

　�、谄胶獍鍞[動(dòng)訓(xùn)練：平衡板選擇美國(guó)賽樂(lè)公司的Thera�瞓and平衡板，患者雙腳左右或前后分開(kāi)站立于平衡板上，隨著平衡板搖動(dòng)，患者調(diào)整姿勢(shì)以保證立位平衡，訓(xùn)練過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員始終在患者身旁，以確保安全;③“一字”步行訓(xùn)練：協(xié)助患者在平地上進(jìn)行前后、側(cè)方和交叉跨步訓(xùn)練，然后逐步站立于固定寬度的木板上進(jìn)行直線“一字”步行訓(xùn)練。

　　上述3種訓(xùn)練方法均與普通訓(xùn)練同步進(jìn)行，每種訓(xùn)練20min，合計(jì)1h。1.2.3觀察指標(biāo)在干預(yù)前(T0)及干預(yù)后第3(T1)、6(T2)、9(T3)、12天(T4)進(jìn)行平衡及步行功能的評(píng)估。①博格平衡功能量表(bergbalancescale，BBS)[7]：該量表用于評(píng)估肢體功能障礙患者的下肢平衡功能，共14個(gè)條目，總分為0～56分，得分越高其下肢平衡功能越好。量表重測(cè)信度及評(píng)定者間信度分別為0.80和0.95。

　　②FAC分級(jí)：該量表根據(jù)患者的身體平衡維持能力和獨(dú)立行走能力進(jìn)行分級(jí)，不具備行走能力和需2人以上扶持者為0級(jí);需1人扶持才可保持平衡和行走為1級(jí);僅需1人間斷扶持可保持平衡和行走為2級(jí);可獨(dú)立行走但有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，需他人監(jiān)護(hù)陪同為3級(jí);具備在平地上獨(dú)立行走的能力但不能獨(dú)立上下樓梯為4級(jí);具備在任何地方行走的能力為5級(jí)。

　�、燮鹕聿叫心芰�測(cè)試(timedupandgotest，TUGT)：患者自然平坐于與其膝蓋同高的椅子上，在開(kāi)始命令后起身以最快速度移動(dòng)至3m外的地方，然后按原路線折返并坐回椅子上，共測(cè)試3次，取其平均所需時(shí)間為評(píng)估值，步行的時(shí)間越短則患者的移動(dòng)步行能力越好[8]。④最大步行速度(maximumwalkingspeed，MWS)：患者在攙扶或獨(dú)立的狀態(tài)下平地步行45m，共測(cè)試3次，取其最快1次的時(shí)間作為測(cè)試結(jié)果，所需的時(shí)間越短，表明患者的步行能力越好[9]。

　　1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，重復(fù)測(cè)量資料采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析，一般計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料的組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2結(jié)果

　　2.1兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)BBS、TUGT及MWS的比較。

　　2.2兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)FAC分級(jí)的比較。

　　3討論

　　3.1平衡功能訓(xùn)練能提升

　　CCI患者的下肢平衡功能和步行功能本研究結(jié)果顯示，觀察組在干預(yù)第3、6、9、12天的BBS得分高于對(duì)照組，TUGT和MWS時(shí)間小于對(duì)照組(P<0.05);進(jìn)一步行重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，BBS、TUGT及MWS在不同測(cè)量時(shí)間的組內(nèi)效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)和交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明實(shí)施下肢平衡功能訓(xùn)練能有效改善CCI患者的下肢平衡功能及步行能力，而且改善效果隨著時(shí)間的推移而逐漸增強(qiáng)。

　　CCI患者通過(guò)應(yīng)用平衡儀模擬訓(xùn)練、平衡板擺動(dòng)訓(xùn)練和“一字”步行訓(xùn)練，可將下肢負(fù)重、抬腳、邁步和軀體平衡控制等平衡運(yùn)動(dòng)模式得到全面的鍛煉。同時(shí)，這一系列的運(yùn)動(dòng)還可刺激患者的脊髓腰段，并提高其對(duì)下肢的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)及控制能力，從而重新建立與其身體條件相符的平衡及步行模式[10]。

　　此外，在對(duì)FAC分級(jí)的比較中發(fā)現(xiàn)，第3天的FAC分級(jí)改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，更進(jìn)一步證實(shí)了CCI患者的病情恢復(fù)較慢這一觀點(diǎn)[11];通過(guò)下肢平衡訓(xùn)練能有效促進(jìn)患者對(duì)肢體的協(xié)調(diào)和控制能力，兩組在第6、9天的FAC分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的病情均得到全面改善，因而在第12天的FAC分級(jí)改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

　　3.2實(shí)施平衡功能訓(xùn)練的臨床注意事項(xiàng)

　　CCI患者雖然病情較前已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，但是其病情仍具有惡化、加重的可能[12]。陳海燕[13]也指出，體位性低血壓、頭暈、疲乏及跌倒等是長(zhǎng)期臥床患者行走鍛煉過(guò)程中的常見(jiàn)護(hù)理不良事件，通過(guò)全面評(píng)估和加強(qiáng)鍛煉過(guò)程的有效管理可以減少相關(guān)不良事件的發(fā)生。因此，在實(shí)施平衡功能訓(xùn)練時(shí)應(yīng)確保患者能安全有效地完成康復(fù)訓(xùn)練。

　　首先，在經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間的疾病侵襲及治療消耗后，CCI患者在康復(fù)初期大多存在下肢力量不足的問(wèn)題，在實(shí)施干預(yù)前應(yīng)采用有效工具對(duì)患者的基本步行能力及平衡能力進(jìn)行全面評(píng)估，以確�；颊咴谧罴褷顟B(tài)下接受功能訓(xùn)練。

　　其次，在進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練時(shí)應(yīng)兼顧對(duì)疾病的治療觀察，確�；颊咴谕瓿芍委煼桨讣吧�命體征平穩(wěn)的狀態(tài)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)，雖然本研究中2例觀察組患者在訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、冒冷汗的現(xiàn)象，但經(jīng)過(guò)積極處理后，患者癥狀在休息10min后得以改善，并完成余下訓(xùn)練項(xiàng)目。

　　再者，CCI患者雖然通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持、肌肉按摩和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)調(diào)節(jié)可以促進(jìn)下肢力量的恢復(fù)，但由于長(zhǎng)期臥床和缺乏必要的站立行走活動(dòng)，患者的行走神經(jīng)反射仍停留于患病前，過(guò)早或過(guò)快地進(jìn)行步行活動(dòng)可能會(huì)因?yàn)橹匦母兄�失調(diào)或力量控制不均勻而發(fā)生跌倒不良事件[14��15]。因而，在平衡功能訓(xùn)練時(shí)還應(yīng)做到循序漸進(jìn)，采取由輕度開(kāi)始、逐步加強(qiáng)的功能訓(xùn)練模式，以促進(jìn)患者對(duì)訓(xùn)練地有效適應(yīng)。

　　4小結(jié)

　　CCI患者存在一定的下肢功能障礙，通過(guò)下肢平衡訓(xùn)練可以有效改善其下肢平衡控制能力和步行功能，對(duì)于縮短其康復(fù)進(jìn)程和減少臨床并發(fā)癥具有積極的促進(jìn)作用，值得在臨床中進(jìn)一步推廣。

　　醫(yī)學(xué)論文投稿刊物：《中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)》以理論與實(shí)踐、普及與提高相結(jié)合為宗旨。立足臨床醫(yī)學(xué)前沿，把握臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展脈博,努力反映臨床醫(yī)學(xué)的研究和應(yīng)用現(xiàn)狀，為促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的交流，提高臨床水平服務(wù)。 《中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)》雜志以各級(jí)、各科臨床醫(yī)務(wù)醫(yī)師以及醫(yī)學(xué)研究人員為讀者對(duì)象。2004年榮獲北大核心期刊。