[摘要]目的觀察人工韌帶加強系統(LARS)人工韌帶保殘重建治療前交叉韌帶損傷的早期臨床效果。方法回顧性分析北部戰區總醫院2016年5月至2018年4月收治的66例行人工韌帶重建術的前交叉韌帶損傷軍人的臨床資料，按照手術方法的不同分為保殘組36例(保留殘端重建)和非保殘組30例(術中完全清理殘端)。

　　分析2組患者術前及術后膝關節功能及本體感覺恢復情況。結果2組患者術后膝關節功能及本體感覺恢復情況均較術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05);術后3、6個月，保殘組患者Lysholm評分、IKDC評分、Lachman試驗結果和本體感覺測定結果均明顯優于非保殘組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論應用LARS人工韌帶保殘重建治療前交叉韌帶損傷的早期臨床效果良好。

　　[關鍵詞]LARS人工韌帶;保殘重建;軍事訓練傷;前交叉韌帶損傷;臨床效果

　　前交叉韌帶是膝關節韌帶中最容易受傷的韌帶[1]。針對前交叉韌帶損傷的治療主要是前交叉韌帶重建手術，而軍事訓練所致的前交叉韌帶損傷大多由疲勞訓練引起[2]。目前國內有學者針對這一類前交叉韌帶損傷提出了自體肌腱前交叉韌帶保殘重建術，取得了不錯的術后療效[3]。而第四代人工韌帶因其早期快速康復也逐漸被眾多專家采納[4]。有外國學者在實驗中證實了人工韌帶與殘端接觸處有血管、滑膜等組織長入[5]。本次研究應用人工韌帶保殘重建治療前交叉韌帶損傷，取得了良好的效果，現報告如下。

　　1資料與方法

　　1.1臨床資料

　　選取北部戰區總醫院2016年5月至2018年4月收治的66例前交叉韌帶損傷行人工韌帶重建術的軍人，按照手術方法的不同分為保殘組36例(保留殘端重建)和非保殘組30例(術中完全清理殘端)。患者全部為男性，年齡17～45歲，平均(27.0±6.8)歲，術前MRI均提示“前交叉韌帶損傷”，查體均為陽性。納入標準:均為單側膝關節損傷，無全身多發韌帶松弛癥，MRI提示前交叉韌帶損傷，無多發韌帶損傷及半月板損傷，膝關節查體診斷為前交叉韌帶損傷，關節鏡術中探查前交叉韌帶剩有殘端。排除標準:不符合軍事訓練傷;長期不從事軍事訓練不符合慢性軍事訓練疲勞傷;于運動或交通事故中受傷;膝關節查體癥狀不典型。

　　1.2方法

　　1.2.1術前準備

　　患者入院后均行常規檢查，并進行關節松弛度、肌肉力量、CT、MRI等術前評估。

　　1.2.2保殘組

　　麻醉成功后取仰臥位，患肢支架固定至屈髖及膝關節屈曲90°位，患肢術區消毒，取關節鏡常規前內前外入路，進行關節鏡檢查，觀察前交叉韌帶損傷及殘端殘留情況，確定前交叉韌帶損傷斷裂后進行韌帶重建手術。首先進行股骨端與脛骨端隧道位置定位，位置滿意后鉆取骨隧道，此過程需注意脛骨端韌帶殘端保留，隨即將人工韌帶移植物牽引進入骨隧道，對于韌帶殘端根據前交叉韌帶殘端的情況選擇以下3種方式加強修復。

　　殘端固定法:適用于慢性前交叉韌帶損傷患者，其特點為韌帶殘端缺損并攣縮，或貼附至后交叉韌帶滑膜之上。適當松解殘留的韌帶殘端，在韌帶牽引線通過兩端隧道后用縫合鉤過線并包裹韌帶殘端與牽引線，隨即應用牽引線將人工韌帶加強系統(ligamentadvancedrein-forcementsystem，LARS)導入隧道中，韌帶縫合線直接打結將殘端固定于人工韌帶表面。中央穿過法:適用于急性前交叉韌帶損傷患者，其特點為韌帶殘端完整。

　　在脛骨端骨隧道制作完成后，應用軟組織擴髓套管于脛骨骨髓道關節外口插入，于脛骨骨髓道關節內口尋找適當的韌帶殘端中心點并指向股骨端隧道關節內口，方向滿意后應用3.0克氏針銳性穿透韌帶殘端，使擴髓套管恰好穿過韌帶殘端中心，并于套管內穿過牽引線，以備后期拉入人工韌帶。穿針引線法:適用于亞急性期前交叉韌帶損傷患者，其特點是韌帶殘端介于完整與攣縮的中間狀態。

　　在充分保留殘端，做好兩端骨隧道并拉入牽引線后，于股骨隧道內由外向內插入擴髓導管，應用特殊的尾端帶孔導針將縫線穿入帶線導針末端，將帶線導針穿入韌帶殘余組織，從擴髓導管中穿出，再次將縫線的另一端穿入帶線導針末端，同法再次穿入韌帶殘余組織，并從擴髓導管中穿出，拉緊縫線兩端，達到褥式縫合殘端的目的，并將韌帶殘端覆蓋于LARS人工韌帶表面。縫合殘端后，先用股骨端擠壓螺釘固定股骨端，拉緊脛骨端韌帶，進行屈伸活動以測試活動度及關節穩定性，后于伸直位擰入脛骨端擠壓螺釘，并用門型釘固定尾端，切斷韌帶尾端，術畢，麻醉蘇醒后送至PACU(麻醉后恢復室)。

　　1.2.3非保殘組

　　麻醉及基本手術操作與前述相同，韌帶殘端不予縫合。

　　1.3術后處理

　　術后常規給予消腫、止痛等對癥治療，并囑患者進行股四頭肌及踝泵功能鍛煉，膝關節支具伸直位固定2周后進行被動屈曲鍛煉，術后4周進行主動屈伸膝關節功能鍛煉。出院時囑患者定期回院復查。

　　1.4觀察指標

　　記錄2組患者術前及術后3、6個月的Lysholm評分、IKDC評分、本體感覺測定結果及Lachman試驗結果。

　　1.5統計學分析

　　采用SPSS22.0軟件進行數據分析，其中計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

　　2結果

　　2.12組患者膝關節功能恢復情況

　　2組患者術后Lysholm評分及IKDC評分均高于術前，差異有統計學意義(P<0.05);術后3、6個月，保殘組患者膝關節Lysholm評分及IKDC評分高于非保殘組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后3、6個月，2組患者Lachman試驗結果優于術前，保殘組Lachman試驗結果優于非保殘組，差異均有統計學意義(P<0.05)。綜上，保殘組術后膝關節功能恢復情況明顯優于非保殘組，差異有統計學意義(P<0.05)。2.22組患者膝關節本體感覺測定結果2組患者術后3、6個月本體感覺測定結果明顯優于術前，且保殘組患者本體感覺測定結果明顯優于非保殘組，差異有統計學意義(P<0.05)。

　　3討論

　　前交叉韌帶主要是起穩定膝關節，限制脛骨前移、膝關節過伸、內外翻、內外旋等作用，大多由屈曲外展外旋損傷引起，常見于官兵訓練傷，嚴重影響廣大官兵的訓練質量及生活質量。針對前交叉韌帶損傷，前交叉韌帶重建已經成為國內外專家的共識[6-7]。以往常規的前交叉韌帶重建術能較徹底地清理前交叉韌帶殘端，可提供更好的解剖標志及清晰的視野，從而準確定位[8]。但這種手術方式會導致殘端組織的缺失，患者術后仍舊存在明顯的主觀不穩感[9]。

　　目前大多數學者還是考慮為清理韌帶殘端組織后本體機械感受器的缺失所致主觀不穩感[10]。經動物組織實驗研究證實，韌帶殘余組織中富含魯菲尼氏纖維(慢適應力感受器)和帕希尼氏小體(快適應力感受器)等本體感受器[11-12]，這些本體感受器對患者術后本體感覺恢復起決定性作用;過多地清理韌帶殘端組織雖然能方便術中定位隧道、清晰視野，但是韌帶殘端將無法得到保留，術后本體感覺功能將會明顯受損。同時目前有研究指出，殘端保留韌帶血管中的CD34+細胞能夠爬入移植物從而促進移植物腱骨愈合及血運再生[13]。

　　還有學者指出保留前交叉韌帶殘端，殘端滑膜包繞移植物后形成的袖套結構有利于維持膝關節的穩定性[14]。另外，殘端組織能夠封閉隧道口，避免因關節液滲入，導致隧道口擴大，而影響腱骨愈合及術后膝關節功能[15-17]。目前國內外學者已經提出，隨著保留韌帶殘端技術的成熟及相關器械的更新，保殘所帶來的定位困難及視野受限等問題將會得到解決，保留殘端得到了越來越多人的推崇[18-19]。目前國內外大多數學者是針對取自體肌腱保殘重建的相關研究，而對于人工韌帶移植前交叉韌帶保殘重建的研究較少。

　　本研究針對的是人工韌帶移植前交叉韌帶保殘重建，LARS人工韌帶由高韌性聚脂纖維所制，其中關節活動部位由縱向纖維組成，能夠模仿人體韌帶活動，抗疲勞度顯著，適合組織長入，有效保證了膝關節功能與穩定性，是一種理想的移植材料[20]。有學者提出人工LARS韌帶強度高，不易受拉伸影響，并且在研究中證實LARS人工韌帶治療前交叉韌帶損傷的效果顯著[21-22]。大多數患者手術后需要早期恢復膝關節功能，而LARS人工韌帶因其能早期恢復膝關節功能而逐漸應用于交叉韌帶損傷。

　　國外學者Trieb等[23]指出人工韌帶移植前交叉韌帶重建術后有完整的細胞及連接組織長入，證明了人工韌帶移植物具備了保殘重建的條件。已經有不少學者針對人工韌帶移植殘端的處理提出了人工韌帶保殘重建的必要性，這從側面證明了人工韌帶保殘重建是可行且必要的[20，22]。

　　本研究在對36例前交叉韌帶損傷官兵進行人工韌帶重建定位的同時盡量保留前交叉韌帶殘留組織，運用加強修復方法將韌帶殘端包裹人工韌帶，促進術后人工韌帶表面細胞、連接組織、術后移植物神經及機械感受器的長入，從而改善膝關節功能及本體感覺。對于部分學者提出的韌帶殘端保留導致的髁間窩撞擊癥狀[24-25]，本研究根據前交叉韌帶殘端的情況選擇我院3種保殘特色加強修復方法，從而減少韌帶殘端獨眼征和髁間窩撞擊癥狀的出現。

　　術后隨訪結果表明，2種手術方法均能明顯改善膝關節功能，恢復術后本體感覺，而LARS人工韌帶重建保殘組在膝關節功能及術后本體感覺恢復上明顯優于非保殘重建組。綜上所述，LARS人工韌帶保殘重建治療前交叉韌帶損傷的臨床效果良好。本研究根據前交叉韌帶殘端的情況選擇的3種保殘特色加強修復方法及LARS保殘理念值得在交叉韌帶損傷患者的臨床診治中推廣。

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　　醫學論文投稿刊物：《現代生物醫學進展》雜志是黑龍江省衛生廳主管、黑龍江省紅十字醫院和哈爾濱醫科大學附屬第四醫院主辦、現代生物醫學進展雜志社編輯出版的生物醫學期刊。