[摘要]遠(yuǎn)程會診在我國的發(fā)展經(jīng)歷多個時期，作為實現(xiàn)分級診療和發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療的有力手段已在全國各級醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用。國內(nèi)開展遠(yuǎn)程會診的競爭激烈，并且出現(xiàn)受眾需求個性化、繳費流程不合理、學(xué)科覆蓋不全面的問題。中國人民解放軍總醫(yī)院在擴充遠(yuǎn)程會診專家團隊、優(yōu)化遠(yuǎn)程繳費路徑和加強資源融合等方面進(jìn)行了實踐和探索。作者總結(jié)了遠(yuǎn)程會診的發(fā)展和新形勢、分析遠(yuǎn)程會診實踐中出現(xiàn)的問題，在探索遠(yuǎn)程會診實踐的基礎(chǔ)上提出了關(guān)注遠(yuǎn)程早期篩查、常規(guī)檢測、診斷后轉(zhuǎn)診等建議，進(jìn)一步思考和展望，促進(jìn)了遠(yuǎn)程會診服務(wù)能力的進(jìn)一步提升。

　　[關(guān)鍵詞]遠(yuǎn)程會診;實踐;探索

　　遠(yuǎn)程會診從20世紀(jì)60年代誕生至今，經(jīng)歷了探索與局部試點應(yīng)用的第一代遠(yuǎn)程醫(yī)療時期，走過了依托于衛(wèi)星，主要用于軍事醫(yī)學(xué)、遠(yuǎn)程診療、災(zāi)害救治的第二時期，逐步進(jìn)入依托移動通信、云計算技術(shù)，走進(jìn)社區(qū)和基層，提供定向、個性化的醫(yī)療服務(wù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療新時期[1-3]。中國人民解放軍總醫(yī)院在擴充遠(yuǎn)程會診專家團隊、優(yōu)化遠(yuǎn)程繳費路徑和加強資源融合等方面進(jìn)行了實踐和探索。作者總結(jié)了我國遠(yuǎn)程會診的發(fā)展和新形勢、分析遠(yuǎn)程會診實踐中出現(xiàn)的問題，在探索遠(yuǎn)程會診實踐的基礎(chǔ)上提出了關(guān)注遠(yuǎn)程早期篩查、常規(guī)檢測、診斷后轉(zhuǎn)診等建議，進(jìn)一步思考和展望，促進(jìn)了遠(yuǎn)程會診服務(wù)能力的進(jìn)一步提升。

　　1遠(yuǎn)程會診的發(fā)展和國內(nèi)新形勢

　　中國人民解放軍總醫(yī)院在1988年開始應(yīng)用遠(yuǎn)程會診進(jìn)行醫(yī)療活動，1997年建立了專責(zé)專職的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)科，負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育等工作�？剖医�立之初，遠(yuǎn)程會診實質(zhì)更類似于病例討論，交流通過電話，病例資料依靠口述，檢查化驗單和影像資料只能由申請方醫(yī)師判斷和解讀，醫(yī)療效果有限，僅提供神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科2個學(xué)科的專家資源。2000年之后，建立了第一間遠(yuǎn)程會診室，配備了視頻終端，病例資料能夠通過電子郵箱傳輸給會診專家，在合適的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，遠(yuǎn)程會診可以為軍、地醫(yī)院提供疑難病會診、緊急救治等服務(wù)，此時國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)受限，各級醫(yī)院的信息化程度參差不齊，檢查化驗和醫(yī)療檢測設(shè)備不普及，難以提供遠(yuǎn)程會診所需的輔診數(shù)據(jù)，遠(yuǎn)程會診無法廣泛民用。

　　2009年，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革強化了遠(yuǎn)程醫(yī)療在分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的重要作用，遠(yuǎn)程會診被作為緩解、拉近各地醫(yī)療水平差異的重要抓手而廣泛推廣�；ヂ�(lián)網(wǎng)技術(shù)、信息技術(shù)的日新月異更是讓“信息代替人跑路”的優(yōu)勢凸顯，各級醫(yī)院的信息化程度明顯提升使得數(shù)據(jù)傳輸便捷快速，醫(yī)療機構(gòu)參與遠(yuǎn)程會診的積極性極大增強。經(jīng)過數(shù)年建設(shè)，2013年開始，我院的遠(yuǎn)程會診服務(wù)范圍迅猛擴大，服務(wù)對象由軍隊醫(yī)院擴展到各省市區(qū)基層醫(yī)院、“遠(yuǎn)少邊窮”地區(qū)縣醫(yī)院等1000余所醫(yī)院，并逐步完整配備了包含內(nèi)科、外科、中醫(yī)、醫(yī)技、健康管理等全部54個臨床學(xué)科的數(shù)百名專家，形成了一張以解放軍總醫(yī)院為中心，資源輻射全國的遠(yuǎn)程會診網(wǎng)絡(luò)。

　　以2018年為例，根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布《2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，我院為地方遠(yuǎn)程聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院1萬余例患者直接結(jié)余總住院費用6千余萬元(表2);遠(yuǎn)程會診持續(xù)產(chǎn)生社會效益和經(jīng)濟效益。近年，國家遠(yuǎn)程醫(yī)療體系規(guī)劃和布局開啟，目前全國所有三甲醫(yī)院都已開通遠(yuǎn)程醫(yī)療和實現(xiàn)了貧困縣醫(yī)院全覆蓋，河南、四川、貴州、新疆等多個省及自治區(qū)的遠(yuǎn)程會診區(qū)域中心也相繼成立，這些區(qū)域中心憑借地域內(nèi)管理便利、醫(yī)保政策和醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)相對統(tǒng)一的優(yōu)勢，以省-市-縣級醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會診活動，逐漸打破了以頂級醫(yī)院為核心的點對點式遠(yuǎn)程聯(lián)網(wǎng)格局。自身逐漸壯大的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和多方面行業(yè)競爭都要求我們應(yīng)具備更加豐富的學(xué)科門類、更快捷的服務(wù)路徑和穩(wěn)定的質(zhì)量保證。我院研究者通過加強會診的專家團隊、優(yōu)化繳費結(jié)算路徑和資源整合，適應(yīng)發(fā)展的新局勢[4-5]。

　　2遠(yuǎn)程會診實踐中出現(xiàn)的問題

　　2.1專家團隊組成單一

　　我院遠(yuǎn)程會診從主攻疑難病例起步，出診醫(yī)師均為高職及以上專家。然而在近年的工作中，會診專家反饋非疑難病例出現(xiàn)增多，不僅影響專家出診的積極性，而且不合理的占用了醫(yī)療資源;與此同時，越來越多的二級醫(yī)院、專科醫(yī)院和私立醫(yī)院和我院聯(lián)通了遠(yuǎn)程會診，因其醫(yī)療水平和經(jīng)驗局限，申請會診不僅為了解決單一病例的疑問，更是需要通過會診獲得指導(dǎo)和學(xué)習(xí)，期望在交流中提高業(yè)務(wù)水平，這一點也正是遠(yuǎn)程會診從業(yè)者期望通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)的，助力分級診療、構(gòu)建醫(yī)療體的“傳、幫、帶”作用[6]。

　　2.2醫(yī)療收費流程混亂

　　遠(yuǎn)程會診服務(wù)的特點是患者本人不需來申請會診的醫(yī)院就診，因此，會診服務(wù)產(chǎn)生的費用涉及到會診專家方醫(yī)院、會診申請方醫(yī)院和患者三方收付費的問題，行業(yè)內(nèi)多采用預(yù)付費扣費的方式處理。以我院為例，首先由遠(yuǎn)程會診申請方醫(yī)院按年度或季度預(yù)付一定費用，后按我院遠(yuǎn)程醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)從申請會診的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的賬戶扣費，患者根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)支付費用。這種非實時的費用核算會出現(xiàn)患者實際繳費、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院預(yù)付費、醫(yī)院預(yù)收取費用的發(fā)票無法對賬的問題，醫(yī)院制定的收費標(biāo)準(zhǔn)也會在各聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院落實不到位，引發(fā)遠(yuǎn)程會診收費偏高的爭議[7]。

　　2.3院內(nèi)醫(yī)療資源的調(diào)度難

　　全軍衛(wèi)生領(lǐng)域軍民融合正向全方位多層次深化拓展，我院本部、南樓臨床部與原武警總醫(yī)院、原中國人民解放軍第304醫(yī)院、原中國人民解放軍第302醫(yī)院、原中國人民解放軍第307醫(yī)院、原海軍總醫(yī)院、原陸軍總醫(yī)院和原中國人民解放軍第309醫(yī)院經(jīng)過合并形成現(xiàn)在的解放軍總醫(yī)院。在合并之前，我院就已將原中國人民解放軍第302醫(yī)院肝病專科、感染科以及原中國人民解放軍第304醫(yī)院燒傷科、整形科和原中國人民解放軍第307醫(yī)院中毒科、原中國人民解放軍第309醫(yī)院結(jié)核�？萍{入我院遠(yuǎn)程會診專家?guī)�，但由于各院遠(yuǎn)程會診室建設(shè)和網(wǎng)絡(luò)配置差異較大，專家只能來原院本部進(jìn)行遠(yuǎn)程會診，十分不便。

　　3我院開展遠(yuǎn)程會診的探索和實踐

　　3.1主治醫(yī)師加入遠(yuǎn)程會診團隊

　　擴充遠(yuǎn)程醫(yī)師團隊以適應(yīng)遠(yuǎn)程會診服務(wù)的人群需求，是解決問題的關(guān)鍵，我們將優(yōu)秀的高年資的主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師引入遠(yuǎn)程會診醫(yī)師隊伍。這部分醫(yī)師群體更加年輕，能夠拉進(jìn)與各地醫(yī)師的距離;他們緊貼臨床，經(jīng)驗與日積累，且對使用遠(yuǎn)程方式進(jìn)行首診、復(fù)診有主動性，這樣的醫(yī)師團隊增強了遠(yuǎn)程會診的親和力、影響力，為遠(yuǎn)程醫(yī)療學(xué)科發(fā)展培養(yǎng)了一只有潛力的隊伍。擴充之后，全院現(xiàn)有200余名副高職及以下醫(yī)師加入遠(yuǎn)程會診團隊，人員占團隊的45.4%，提供醫(yī)療服務(wù)占總量的28.4%，可滿足各級遠(yuǎn)程聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的會診需求。

　　3.2遠(yuǎn)程會診收費納入醫(yī)療收費系統(tǒng)

　　我院通過醫(yī)療、門診、掛號收費各部門的共同探索，理順遠(yuǎn)程繳費流程，研發(fā)遠(yuǎn)程會診計價系統(tǒng)并與醫(yī)院繳費系統(tǒng)融合，將遠(yuǎn)程會診收費納入門診醫(yī)療收費管理。申請與我院遠(yuǎn)程會診患者個人可通過醫(yī)院掛號軟件遠(yuǎn)程建立門診ID號，用軟件自行繳費，再由掛號收費科為個人開具遠(yuǎn)程掛號費發(fā)票。上述繳費形式自2018年底年試運行以來表現(xiàn)平穩(wěn)，現(xiàn)已實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的聯(lián)網(wǎng)支付。將遠(yuǎn)程會診納入門診醫(yī)療收費管理在全國、全軍尚屬首次，不僅費用的透明度增加，改善就醫(yī)體驗，并且收繳費的操作步驟減少，患者和遠(yuǎn)程聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的滿意度提高，是我院適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的舉措。

　　3.3資源共享互通

　　通過合理調(diào)度可使我院醫(yī)療資源通過網(wǎng)絡(luò)更好的服務(wù)全國患者。為此，我們首先對8個醫(yī)學(xué)中心的遠(yuǎn)程會診相關(guān)配置進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，縮小各中心遠(yuǎn)程會診水平和工作要求、操作流程的差異;下一步是將各中心所有專家納入遠(yuǎn)程會診專家?guī)�，通過預(yù)約制遠(yuǎn)程會診排班進(jìn)行資源調(diào)度，把專家留在醫(yī)療崗位上，充分使用臨床和遠(yuǎn)程醫(yī)療資源，不僅做到醫(yī)療資源內(nèi)部的一體化和融合，也為多學(xué)科聯(lián)合會診、多學(xué)科應(yīng)急救治提供有力條件。

　　4思考和展望

　　隨著我國居民醫(yī)療意識和健康要求不斷提升，我們不斷嘗試遠(yuǎn)程會診更多應(yīng)用的可能，對各醫(yī)療體來說，運用遠(yuǎn)程會診會診后進(jìn)行轉(zhuǎn)診和接收，應(yīng)用遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)向各級醫(yī)院輸送經(jīng)驗和方法，傳授技術(shù)和經(jīng)驗，都可以提升下級醫(yī)院水平，將患者留在本地，踐行“分級診療”的內(nèi)涵;遠(yuǎn)程會診可以更加關(guān)注疾病的遠(yuǎn)程篩查、病理檢查和早期預(yù)防，例如與街道、社區(qū)、干休所開展遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)常規(guī)化監(jiān)測，與老年醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院開展遠(yuǎn)程慢性病指標(biāo)監(jiān)測，以求降低醫(yī)療成本和社會負(fù)擔(dān);采用更加智慧的服務(wù)交付模式，例如研究遠(yuǎn)程會診的無縫互操作，讓醫(yī)療可獲得、可負(fù)擔(dān)，讓病歷信息更準(zhǔn)確、更完整，會診更便利，從而獲得更有利的醫(yī)療決策[8-10]。

　　【參考文獻(xiàn)】

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　　醫(yī)學(xué)論文投稿刊物：《中國醫(yī)院管理》(月刊)創(chuàng)刊于1981年，由中國醫(yī)院管理雜志社主辦。是在國家衛(wèi)生部主導(dǎo)下，我國衛(wèi)生管理領(lǐng)域創(chuàng)刊最早的學(xué)術(shù)理論類的社科期刊。