[摘要]目的:比較兩種不同的上部結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)在上頜前牙區(qū)單顆牙種植修復(fù)中的臨床效果。方法:選擇連續(xù)于我科就診的57例上頜前牙區(qū)單顆牙種植修復(fù)患者，按照種植體長(zhǎng)軸分為兩組，A組26例長(zhǎng)軸位于牙冠切端舌側(cè)至舌隆突之間，上部結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)為低邊緣鈦基臺(tái)和舌側(cè)開(kāi)孔的氧化鋯全瓷冠，戴牙前于體外預(yù)先粘結(jié);B組31例長(zhǎng)軸位于牙冠切端或唇側(cè)，設(shè)計(jì)為個(gè)性化氧化鋯基臺(tái)和氧化鋯全瓷冠，于口內(nèi)常規(guī)粘結(jié)。戴牙當(dāng)天和修復(fù)后12個(gè)月復(fù)診時(shí)記錄紅色美學(xué)指數(shù)(pinkestheticscore，PES)，并于12個(gè)月復(fù)診時(shí)檢測(cè)種植體周圍邊緣骨吸收量(marginalboneloss，MBL)、改良菌斑指數(shù)(modifiedplaqueindex，mPI)、改良出血指數(shù)(modifiedsulcusbleedingindex，mSBI)及各種機(jī)械并發(fā)癥。結(jié)果:戴牙當(dāng)天和復(fù)診時(shí)兩組PES差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;修復(fù)后12個(gè)月，兩組PES值均高于戴牙當(dāng)天(P<0.05);兩組MBL、mPI、mSBI值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組未發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥;B組出現(xiàn)2例鈦基臺(tái)與氧化鋯穿齦結(jié)構(gòu)之間松脫。結(jié)論:兩種上部結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)在上頜前牙區(qū)單顆牙種植修復(fù)中均能取得良好的效果，臨床上可以根據(jù)病例具體情況選擇。

　　[關(guān)鍵詞]種植修復(fù);上部結(jié)構(gòu);前牙區(qū);臨床效果

　　口腔種植學(xué)發(fā)展至今，以修復(fù)為導(dǎo)向的理念已深入人心，這在前牙區(qū)尤為重要。正確的種植體三維位置和軸向是獲得美學(xué)效果的重要因素。最理想的種植體軸向是位于牙冠切端舌側(cè)至舌隆突的范圍內(nèi)，這種情況下牙齦袖口最容易獲得理想的穿齦輪廓，基臺(tái)和牙冠的設(shè)計(jì)自由度大，可以選擇傳統(tǒng)的螺絲固位或粘結(jié)固位的牙冠。本研究采用低邊緣鈦基臺(tái)和舌側(cè)開(kāi)孔的氧化鋯全瓷冠，戴牙前將兩者于體外預(yù)先粘結(jié)，再通過(guò)牙冠舌側(cè)預(yù)留的螺絲孔將基臺(tái)螺絲擰緊固定至種植體。另一種可接受的種植體軸向是位于牙冠切端或唇面切1/3范圍內(nèi)，這種情況下牙冠不可開(kāi)孔。戴牙時(shí)先安裝個(gè)性化基臺(tái)至種植體，然后常規(guī)粘結(jié)氧化鋯全瓷冠。本研究比較兩種不同上部結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的上頜前牙區(qū)單顆牙種植修復(fù)病例的各項(xiàng)參數(shù)，評(píng)估其臨床應(yīng)用效果，并探討其適應(yīng)癥和臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)。

　　資料和方法

　　1病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):連續(xù)就診于我科的上頜前牙區(qū)(13-23區(qū)間)單顆牙缺失的成年患者;口腔衛(wèi)生狀況良好，缺牙區(qū)無(wú)嚴(yán)重骨缺損，種植體三維位置良好;二期手術(shù)前種植體邊緣骨水平位于種植體頂端或之上。排除標(biāo)準(zhǔn):種植體軸向偏離牙冠唇側(cè)切1/3至舌隆突的范圍之外;術(shù)后愈合期間出現(xiàn)竇道或創(chuàng)口裂開(kāi)等現(xiàn)象;患者有緊咬牙、夜磨牙或吸煙等不良習(xí)慣;有骨質(zhì)疏松癥、糖尿病等影響骨整合的系統(tǒng)性疾病。

　　2分組標(biāo)準(zhǔn)按種植體軸向?qū)⒉±�分為兩組，A組:長(zhǎng)軸位于牙冠切端舌側(cè)至舌隆突之間;B組:長(zhǎng)軸位于牙冠切端至唇面切1/3的范圍內(nèi)。

　　3治療步驟

　　術(shù)前根據(jù)CBCT評(píng)估缺牙區(qū)牙槽骨形態(tài)和骨量，與患者充分溝通，確定治療方案后簽署同意書(shū)。按相關(guān)操作規(guī)范植入AstraOsseospeedTM種植體(Dentsply，美國(guó))，種植體近遠(yuǎn)中向處于缺牙間隙正中;垂直向種植體頂端位于預(yù)期最終牙冠齦緣下3～4mm;唇腭向種植體頂端處于偏腭側(cè)位置;種植體長(zhǎng)軸位于牙冠唇面切1/3至舌隆突的范圍內(nèi)，具體根據(jù)缺牙區(qū)牙槽骨的形態(tài)和骨量并參照鄰牙確定。手術(shù)同期植入羥基磷灰石骨替代材料(意華健，中國(guó))和脫細(xì)胞真皮基質(zhì)屏障膜(正海生物，中國(guó))，行引導(dǎo)性骨再生術(shù)以恢復(fù)或維持缺牙區(qū)唇側(cè)豐滿度。所有病例均在術(shù)后即刻或二期手術(shù)后使用螺絲固位樹(shù)脂臨時(shí)冠進(jìn)行為期約3個(gè)月的牙齦成形，待牙齦形態(tài)穩(wěn)定后采用個(gè)性化轉(zhuǎn)移桿印模，按前述標(biāo)準(zhǔn)分組行最終修復(fù)。

　　A組選擇低邊緣AstraTiDesignTM鈦基臺(tái)(Dentsply，美國(guó))和舌側(cè)開(kāi)孔的氧化鋯全瓷冠，要求鈦基臺(tái)邊緣位于齦下2～3mm，牙冠頸部位于齦下的部分按照牙齦袖口的外形個(gè)性化制作并支撐齦緣和牙齦乳頭;戴牙前將鈦基臺(tái)和牙冠于體外使用RelyXTMU200樹(shù)脂水門(mén)汀(3M，美國(guó))預(yù)先粘結(jié)成一體，再通過(guò)牙冠舌側(cè)預(yù)留的螺絲孔將基臺(tái)螺絲擰緊固定至種植體，戴牙當(dāng)天基臺(tái)螺絲鎖緊至10N·cm并使用光固化臨時(shí)樹(shù)脂材料暫封，1周后復(fù)診使用棘輪扳手鎖緊至20N·cm并使用光固化復(fù)合樹(shù)脂封閉螺絲孔。

　　4臨床資料

　　納入并完成57例病例，年齡22～61歲，平均(38.12±8.32)歲。A組共植入26枚種植體，其中上頜中切牙16枚，上頜側(cè)切牙7枚，上頜尖牙3枚;B組共植入31枚種植體，其中上頜中切牙18枚，上頜側(cè)切牙11枚，上頜尖牙2枚。5療效評(píng)價(jià)5.1紅色美學(xué)指數(shù)(pinkestheticscore，PES)[1]采用PES對(duì)所有病例戴牙當(dāng)天和12個(gè)月復(fù)診時(shí)的軟組織美學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估，以此評(píng)價(jià)上述兩種上部結(jié)構(gòu)維持軟組織穩(wěn)定性的效果。PES的具體參數(shù)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分時(shí)參照對(duì)側(cè)健康同名牙，每顆種植體5個(gè)參數(shù)得分相加即為該種植體的PES得分，滿分為10分。

　　5.2邊緣骨吸收量(marginalboneloss，MBL)以近遠(yuǎn)中鄰面骨吸收量平均值代表種植體MBL值。使用Romexis圖像處理軟件(普蘭梅卡，芬蘭)進(jìn)行測(cè)量，所有數(shù)據(jù)測(cè)量2次，取平均值。以種植體頂端為基線，在X線根尖片上測(cè)量:近遠(yuǎn)中骨水平與基線的距離D，種植體長(zhǎng)度L。實(shí)際種植體長(zhǎng)度記錄為l。通過(guò)根尖片放大率M=L/l，計(jì)算近遠(yuǎn)中骨水平與基線的實(shí)際距離d=D/M，d即為邊緣骨吸收量。

　　5.3改良菌斑指數(shù)(modifiedplaqueindex，mPI)、改良出血指數(shù)(modifiedsulcusbleedingindex，mSBI)[2，3]將牙周探針平齊種植體齦緣滑動(dòng)，記錄mPI值;再將牙周探針尖端探入種植修復(fù)體周圍齦緣下1mm，平行齦緣滑動(dòng)，等候30s，記錄出血情況。mPI:0分:無(wú)菌斑;1分:牙周探針尖輕劃牙冠表面可發(fā)現(xiàn)菌斑;2分:肉眼可見(jiàn)菌斑;3分:大量軟垢或結(jié)石。mSBI:0分:無(wú)出血;1分:分散的點(diǎn)狀出血;2分:出血在齦溝內(nèi)成線狀;3分:重度或自發(fā)出血。

　　討論

　　影響前牙種植修復(fù)美觀效果的主要因素有種植體植入時(shí)機(jī)、種植體三維位置、骨增量效果、軟組織處理、臨時(shí)冠成形牙齦以及最終上部結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)[4-7]。最終上部結(jié)構(gòu)包括基臺(tái)和牙冠，在前牙區(qū)，其設(shè)計(jì)需要滿足以下3個(gè)條件:與臨時(shí)冠成形后的牙齦袖口貼合，維持牙齦形態(tài)穩(wěn)定;有利于清除多余粘結(jié)劑;優(yōu)越的美學(xué)性能。研究表明，基臺(tái)邊緣位于齦下過(guò)深易導(dǎo)致粘結(jié)劑殘留，是導(dǎo)致種植體周圍炎的重要因素[8，9]。

　　在上頜前牙區(qū)，齦緣呈弧線形，唇側(cè)齦緣頂點(diǎn)和鄰面牙齦乳頭頂點(diǎn)不在同一高度[10]，種植系統(tǒng)廠商提供的常規(guī)預(yù)制鈦基臺(tái)無(wú)法達(dá)到邊緣位于齦下淺且均衡一致的要求，不利于清除多余粘結(jié)劑。預(yù)制鈦基臺(tái)穿齦結(jié)構(gòu)的外形難與臨時(shí)冠成形后的牙齦袖口一致，不利于維持牙齦乳頭和齦緣的形態(tài);在薄齦生物型的病例中，菲薄的唇側(cè)齦緣可能透出鈦基臺(tái)的顏色，影響種植修復(fù)的美學(xué)效果[11]。因此，上頜前牙區(qū)種植體的上部結(jié)構(gòu)通常需要個(gè)性化設(shè)計(jì)。本研究采用兩種上部結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)均滿足上述3個(gè)條件。

　　A組采用低邊緣鈦基臺(tái)和舌側(cè)開(kāi)孔的氧化鋯全瓷冠，由于種植體長(zhǎng)軸位于牙冠舌側(cè)，牙冠可于舌側(cè)開(kāi)孔并體外粘結(jié)，形成螺絲固位的基臺(tái)一體冠，完全避免了粘結(jié)劑殘留的可能，所以選擇邊緣位于齦下2～3mm 鈦基臺(tái)，牙冠頸部齦下部分按照牙齦袖口的外形個(gè)性化制作并支撐齦緣和牙齦乳頭，既滿足了維持牙齦形態(tài)的要求，也避免了多余粘結(jié)劑殘留的問(wèn)題。

　　口腔方向評(píng)職知識(shí)：口腔相關(guān)的北大核心期刊

　　而B(niǎo)組種植體長(zhǎng)軸位于牙冠切端至唇面切1/3的范圍內(nèi)，無(wú)法采用A組設(shè)計(jì)，故選擇鈦基臺(tái)和技工中心根據(jù)牙齦袖口CAD/CAM切削的氧化鋯穿齦結(jié)構(gòu)于體外粘結(jié)形成個(gè)性化基臺(tái)，同樣可以維持牙齦形態(tài)穩(wěn)定，由于個(gè)性化基臺(tái)邊緣位于齦下淺且一致，因此多余粘結(jié)劑很容易清除。此外，即使在薄齦生物型的病例中，由于上述兩種上部結(jié)構(gòu)齦下2～3mm的部分為氧化鋯或瓷面，因此不會(huì)透出金屬顏色。

　　[參考文獻(xiàn)]

　　[1]黃訓(xùn)，劉立強(qiáng)，馬楠.上頜單前牙因外傷延期種植與即刻種植對(duì)牙周組織健康程度及美學(xué)效果的影響[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2019，35(4):223-226.

　　[2]GraetzC，El-SayedKF，GeikenA，etal.Effectofperiodontitishistoryonimplantsuccess:Along-termevaluationduringsupportiveperiodontaltherapyinauniversitysetting[J].ClinOralInvestig，2018，22(1):235-244.

　　[3]SunC，ZhaoJ，LiuZ.etal.Comparingconventionalflap-lessimmediateimplantationandsocket-shieldtechniqueforestheticandclinicaloutcomes:Arandomizedclinicalstudy[J].ClinOralImplantsRes，2020，31(2):181-191.

　　[4]劉森慶，杜瑞鈿，李紅文，等.臨時(shí)冠與愈合基臺(tái)成形牙齦的美學(xué)效果研究[J].口腔疾病防治，2018，26(6):379-383.

　　作者：杜瑞鈿，劉森慶，許鍵，黃家輝，何娟，李紅文!!