小編推薦站內(nèi)高人氣雜志：新疆中醫(yī)藥咨詢郵箱 發(fā)表醫(yī)學(xué)論文，可咨詢期刊之家編輯人員。該刊是1981年在新疆烏魯木齊市創(chuàng)刊，所刊內(nèi)容多是新疆地區(qū)中醫(yī)的發(fā)展、成果，藥物的研究，應(yīng)用等。適合各級(jí)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床、科研、教學(xué)工作者投稿論文或者是閱讀。同時(shí)，也可以在期刊之家的“醫(yī)學(xué)期刊”欄目下，了解更多可投稿醫(yī)學(xué)論文期刊。

　　【關(guān)鍵詞】 心力衰竭,辨證論治,虛實(shí),陰陽

　　心力衰竭是指在適當(dāng)?shù)撵o脈回流的情況下，由于心排量絕對或相對減少，不能滿足機(jī)體組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài)。其主要特點(diǎn)為體(或肺)循環(huán)淤血和組織血液灌注不足，是各種心血管疾病的急危重癥和最終歸宿。隨著人們生活水平提高、生活節(jié)奏加快和心理壓力增大，心力衰竭的發(fā)病率逐年上升，已成為現(xiàn)代社會(huì)常見病、多發(fā)病。傳統(tǒng)治療以提高心輸出量，增強(qiáng)心排量為主要目的;現(xiàn)在已轉(zhuǎn)變?yōu)橐跃S護(hù)衰竭的心臟，提高心衰病人的遠(yuǎn)期預(yù)后，延長壽命和提高生存質(zhì)量為主要目的。中醫(yī)治療心力衰竭能夠減輕癥狀，減少復(fù)發(fā)，調(diào)整機(jī)體的陰陽平衡，明顯改善病人的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生存質(zhì)量。故本文僅就心力衰竭的中醫(yī)治療思路略談一二，以商榷于同道。中醫(yī)古籍中雖未見有“心力衰竭”之病名，而“心衰”一詞，卻最早出現(xiàn)于宋代《圣濟(jì)總錄・心臟門》：“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強(qiáng)”。與“心衰”有關(guān)的描述，則最早見于《內(nèi)經(jīng)》：“心脹者，煩心短氣，臥不安”，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”。心力衰竭在臨床上多見于“心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”“痰飲”“心水”等病證中。在治療時(shí)緊緊抓住其發(fā)生發(fā)展的各個(gè)臨床階段，分證型論治，分階段論治，因時(shí)、因地、因人而異，辨證的過程中注重整體調(diào)節(jié)，使人體在氣血陰陽諸方面達(dá)到內(nèi)外的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，方可起沉疴于危難之中。

　　1 分階段，細(xì)察病機(jī)

　　在心衰的初始階段，患者常表現(xiàn)為心悸，氣短，活動(dòng)量下降，腹脹，水腫，納差，舌質(zhì)淡暗苔白厚，脈沉滑等一派痰濁內(nèi)擾的征象。在痰濁內(nèi)擾的病理基礎(chǔ)上，氣機(jī)阻滯，淤血不行，脈絡(luò)淤滯，痰淤互結(jié)。“血不利則為水”;水氣內(nèi)停，“蓋水為至陰，故其本在腎;水化為氣，故其標(biāo)有肺;水唯畏土，故其制在脾”，肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失氣化，而導(dǎo)致痰淤水內(nèi)停，痰淤之邪與水飲膠結(jié)，構(gòu)成了仲景所謂的“心水”，“其人身重而少氣，不得臥，煩躁”。在此階段，患者表現(xiàn)出一派痰淤水互結(jié)的證候，是因?yàn)椴≈�初期，正氣始衰，邪氣盛�?shí)，邪正相爭劇烈，故表現(xiàn)出一派邪實(shí)征象。在論治過程中，應(yīng)以瀉實(shí)為主要手段，治宜活血利水化痰為法。具體施治中，注意痰阻部位，水停與淤阻之間的主次辨證關(guān)系，肺脾腎三臟的輕重主次，或以祛痰逐水為主，或以活血利水為主，同時(shí)應(yīng)注重調(diào)暢氣機(jī)，正所謂“氣行則水行，氣滯則水停”。方選葶藶大棗瀉肺湯、五苓散、豬苓湯等加減，還應(yīng)顧護(hù)脾胃之氣，則可能在早期收功。隨著心臟基礎(chǔ)疾病的加重，或臨床上過應(yīng)用攻伐之劑后，正氣大虛，大部分患者的證候特征便出現(xiàn)了虛實(shí)夾雜的趨勢，一方面痰、喘、悸諸癥并存;另一方面，畏寒，舌淡，自汗的陽虛氣虛更趨明顯。細(xì)察病因不難發(fā)現(xiàn)，一是早期的實(shí)證掩蓋了某些虛證的跡象，二是過度的活血利水之劑耗傷了機(jī)體之真陰真陽，三是心力衰竭病人總是老年人居多，年長之人，腎氣漸衰，五臟之陽氣失去溫養(yǎng)。其于此虛證病機(jī)，使原來的實(shí)證更加纏綿難愈。此期治療中，應(yīng)虛實(shí)兼顧，根據(jù)不同的病機(jī)，細(xì)查其中的虛實(shí)變化，詳審病機(jī)的側(cè)重，或以補(bǔ)虛為主，或以瀉實(shí)為主。補(bǔ)虛時(shí)著重應(yīng)溫補(bǔ)陽氣;陽氣得溫則運(yùn)，水濕得以暢，淤水方可消利，瀉實(shí)時(shí)應(yīng)時(shí)時(shí)不忘補(bǔ)益正氣，否則會(huì)犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。譴方用藥應(yīng)以真武湯、四君子湯、腎氣丸與五苓散加減。并隨著病機(jī)實(shí)的轉(zhuǎn)化及時(shí)調(diào)整補(bǔ)瀉藥品的比重。在失于治療或基礎(chǔ)疾病加重或調(diào)攝失當(dāng)時(shí)，此種陽虛與痰瘀水夾雜的病機(jī)繼續(xù)進(jìn)展，陽虛日久，并發(fā)陰虛，且痰濁耗傷真陰，加之大量的擴(kuò)管利尿西藥亦劫傷陰津。故在心衰病人的后期，會(huì)出現(xiàn)真陰虧耗，真陽衰敗，濁邪滯結(jié)難消的機(jī)轉(zhuǎn)。病人常常是心悸與喘嗽并見，腹脹與水腫難消，口干多夢與盜汗共存，舌質(zhì)光紅，脈虛細(xì)澀之象多見。由于虛與實(shí)纏綿互滯，病情至重至深。在此階段，治療實(shí)難收功。瀉實(shí)則病體更虛，補(bǔ)虛則邪實(shí)更甚。此時(shí)論治，應(yīng)仔細(xì)分析病機(jī)，抓住病機(jī)中偏虛偏實(shí)中主要的一面，小心論治，細(xì)細(xì)體察，燮理五臟之陰陽虛實(shí)，或重用桂附之劑以壯真陽，或用大補(bǔ)陰丸以滋真陰，將衰敗之陰陽漸復(fù)，使滯結(jié)之濁邪緩消。切忌急功近利，欲速則不達(dá)。

　　2 論虛實(shí)，分清主次

　　在心力衰竭的發(fā)展變化過程中，五臟陰陽氣血的虛實(shí)變化是病情進(jìn)展或加重一個(gè)重要原因。久患心臟疾患，累及于腎，或因年老體衰，或因先天稟賦不足，命門火虧，五臟之陰陽失于溫煦、濡養(yǎng)。而“心本于腎”，致心陽不振，失于溫煦，清・李用粹“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣失守，神去則舍空，舍空則郁而停痰，痰居心位，此驚悸之所以肇端也”。心為火臟，溫運(yùn)不足則不能主血脈，主神志。脾陽失于溫運(yùn)，不能統(tǒng)攝調(diào)達(dá)四末之氣血，不能養(yǎng)心安神，不能運(yùn)化水濕，水濕由此而生，氣血由此而亂，心神由此難安;明・劉純《傷寒治則》曰：“氣虛停飲，陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而悸也”，腎陽不足則水濕之邪失于氣化，水氣內(nèi)停，凌心射肺，凌心則心悸怔忡，射肺則喘嗽難平，泛于肌膚則水腫常見。可見在心衰的進(jìn)展過程中，因人體氣血陰陽之虛而出現(xiàn)痰濕水氣內(nèi)停，因虛而致實(shí)，實(shí)中夾有虛證，最后終致虛實(shí)夾雜互結(jié)，纏綿難愈。論治起來應(yīng)審度氣血虛衰，辨識(shí)水道痰淤。當(dāng)然，在每個(gè)具體的病證當(dāng)中，或以虛為主，如氣虛，陰虛，陽虛;或以實(shí)為主，諸如痰濁，淤血，水濕，氣結(jié);抓住主要矛盾，用心體察虛實(shí)的主次和轉(zhuǎn)化;或溫運(yùn)陽氣以運(yùn)化痰濕水氣，或祛除淤血以利氣血化生，或補(bǔ)肺利氣，或益腎氣化，或健脾以運(yùn)水濕，還宜結(jié)合患者的體質(zhì)特點(diǎn)酌情施治，如能細(xì)細(xì)思量當(dāng)時(shí)的五運(yùn)六氣之虛實(shí)，則更能得心應(yīng)手。故《景岳全書》說：“然或宜先氣而后精，或兼熱者宜清，或兼寒者之宜暖，此又當(dāng)因其病情而酌用之。”

　　3 達(dá)平衡，調(diào)整陰陽

　　任何疾病發(fā)生的根本原因，都是機(jī)體陰陽氣血失衡的結(jié)果，故治療當(dāng)以調(diào)整陰陽，恢復(fù)其相對平衡為原則，正如《素問・至真要大論》曰：“謹(jǐn)察陰陽而調(diào)之，以平為期”。心力衰竭在其慢性病程的進(jìn)展中，機(jī)體陰陽氣血的偏盛偏衰在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中都起到不可估量的作用，并影響著臨床癥狀的變化，正如《內(nèi)經(jīng)》云：“人有逆氣而不得臥而喘者，有不得臥而息無音者，有起居如故而息有音者，有得臥而息無音者，有起居如故而息有音者，有得臥而息有音者，有不得臥不能行而喘者，有不得臥而喘者”。十分形象地揭示了不同程度的呼吸困難與氣血盛衰的關(guān)系。病之初期，痰、淤、水陰邪內(nèi)盛，陽氣未虛;病之中期，陽虛與痰濁水淤并見;病之晚期，陽損及陰，陰陽雙虛，調(diào)補(bǔ)起來，則更難見效。晚清醫(yī)家鄭壽全在治療心陽衰敗時(shí)，用桂附以補(bǔ)先天之火以壯君火，實(shí)為獨(dú)樹一幟。正所謂葉天士之“治法宜惟理偏”，糾正陰陽氣血之偏盛偏衰，才能達(dá)到整體陰陽之平衡。扶正補(bǔ)虛之關(guān)鍵在于溫補(bǔ)心腎，振奮陽氣，酌情兼顧肺脾之氣，同時(shí)配以培補(bǔ)心肺腎陰，滋養(yǎng)營陰以助陽，使陰陽協(xié)調(diào)而致陰平陽秘，治療當(dāng)以參附湯和生脈散為基本方，隨癥化裁。在對心力衰竭的論治中，歷代先賢雖各發(fā)己見，治有專攻。但均不離痰、淤、水內(nèi)停，氣血陰陽失衡的病機(jī)。臨證時(shí)當(dāng)詳審病情，謹(jǐn)扣病機(jī)，辨證施治，甚至中西互參，注重飲食起居調(diào)攝，方能取得良好的效果。筆者體會(huì)在治療心力衰竭中，重視機(jī)體整體陰陽氣血的平衡，知常達(dá)變，虛實(shí)兼顧，分階段論治，重視早期調(diào)治;抓虛實(shí)主次，體現(xiàn)主要矛盾;使氣血平衡，提高遠(yuǎn)期療效。這正與現(xiàn)今重視心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，扭轉(zhuǎn)心室內(nèi)部結(jié)構(gòu)重塑，提高遠(yuǎn)期療效不謀而合。