【摘要】參照《千金方》和《外臺(tái)秘要》，對(duì)照仲景之《傷寒論》《金匱要略》，從仲景方的延用、化裁、應(yīng)用拓展和治則4方面，對(duì)隋唐時(shí)期仲景方在脾胃病證中的運(yùn)用加以探討，以發(fā)現(xiàn)其新的治療方向。

　　【關(guān)鍵詞】中醫(yī)藥研究范文,仲景方,隋唐時(shí)期,脾胃病證

　　仲景方治療脾胃病證具有良好的療效，隋唐醫(yī)家在這方面多有應(yīng)用和發(fā)展，這在《千金方》和《外臺(tái)秘要》兩部代表性醫(yī)著中有較為全面的反映，筆者試將《千金方》和《外臺(tái)秘要》與仲景之《傷寒論》《金匱要略》比照，對(duì)隋唐時(shí)期仲景方在脾胃病證中的運(yùn)用作一探討。

　　1 仲景方延用

　　綜觀《千金方》和《外臺(tái)秘要》，仲景方延用情況如下。

　　治療胃痛(心痛)，有療心下懸痛，諸逆大虛的桂心生姜枳實(shí)湯;有療心痛徹背，背痛徹心的烏頭赤石脂丸;有療心腹諸卒暴百病三物備急丸;有主心脅中大寒大痛，嘔不能飲食，若腹中寒，氣上沖皮起，出見(jiàn)有頭足，上下而痛，其頭不可觸近的大建中湯。

　　治療腹痛，有主寒疝繞臍苦痛發(fā)即白汗出，手足厥寒，脈沉弦的大烏頭湯(大烏頭煎);有主大寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若一身盡痛灸刺諸藥不能治之烏頭桂枝湯;有主腹?jié)M發(fā)熱數(shù)十日，脈浮而數(shù)飲食如故方厚樸三物湯和腹?jié)M氣脹厚樸七物湯;有療腹中寒氣脹滿(mǎn)，腸鳴切痛，胸脅逆滿(mǎn)嘔吐的附子粳米湯。

　　治療便秘用脾約麻子仁丸。

　　治療嘔吐噦，有療嘔噦心下悸，痞硬不能食小半夏湯;有療嘔噦心下堅(jiān)痞，膈間有水痰眩悸的小半夏加茯苓湯;有療胸內(nèi)似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，心中憒憒然的生姜汁半夏湯(生姜半夏湯);有療干嘔吐逆涎沫出半夏干姜散;有療干嘔噦、手足厥冷小橘皮湯(橘皮湯)等。

　　治療下利，有利遂止，脈促者，表未解，喘而汗出的葛根黃連湯(葛根芩連湯)，有治熱利下重的白頭翁湯;有治下利不止而便膿血的桃花湯;有治少陰病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重的四逆散。

　　治療吐瀉，有療本自寒下，醫(yī)復(fù)吐之下之不解者，寒格更逆吐下，食入還吐出的干姜黃連人參湯;有療上焦虛寒，腸鳴下利，心下痞堅(jiān)而嘔的半夏瀉心湯;有療霍亂吐痢不止的理中丸;有療既吐且痢而大汗出，小便復(fù)利，或下利消谷，里寒外熱，脈微欲絕，或發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥逆的四逆湯。

　　以上情況與仲景《傷寒雜病論》，尤其是《金匱要略》的治療思路大體相同，主癥基本相似，延用仲景原方原量，以寒證居多。

　　2 仲景方化裁

　　隋唐時(shí)期醫(yī)家在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，化裁和創(chuàng)新了許多方劑，清代醫(yī)家張璐便說(shuō)“不讀金匱方無(wú)以知千金之法源，不談千金方何以廣金匱之變法。”可見(jiàn)，當(dāng)時(shí)醫(yī)家組方尊古而不泥古，有繼承延用，更有發(fā)展創(chuàng)新。

　　《別錄》云：桂心“主溫中，利肝肺氣，心腹寒熱”，千金半夏湯在小半夏湯基礎(chǔ)上加桂心四兩，取桂心之溫中，療胸滿(mǎn)有氣心腹中冷;又有加茯苓、桂心各五兩，仍名半夏湯，治療逆氣心中煩悶氣滿(mǎn)嘔吐氣上。因茯苓“主胸脅逆氣” (《本經(jīng)》)，而《本經(jīng)》論牡桂(即桂枝)，開(kāi)端先言其主咳逆上氣，可見(jiàn)降逆為桂枝之長(zhǎng)，仲景桂枝加桂湯用之治奔豚，亦取其能降。

　　千金吳茱萸湯在仲景吳茱萸湯的基礎(chǔ)上減少人參與生姜的用量，加用具有降逆止嘔功效的半夏一升和可降逆氣的桂心一兩，另加小麥一升，總以加強(qiáng)降逆之功，用以治療久寒胸脅逆滿(mǎn)不能食;傷寒論中吳茱萸湯用于治療陽(yáng)明食谷欲嘔，但病程較短，此處用于治療久寒出現(xiàn)的逆滿(mǎn)癥狀，提示應(yīng)根據(jù)病程調(diào)整用藥，以期達(dá)到治療的最佳效果。

　　大半夏湯加苦溫之白術(shù)一升、辛溫之生姜三兩治療胃反不受食，食已即嘔吐。《別錄》云白術(shù)“暖胃，消谷。”其入脾經(jīng)，可和中益氣，健運(yùn)脾胃，為治脾虛證之要藥，再加和胃降逆止嘔之生姜，共同加強(qiáng)補(bǔ)脾虛、降氣逆之功效。胃反多屬脾胃虛寒，可見(jiàn)當(dāng)時(shí)醫(yī)家在抓住疾病病機(jī)的基礎(chǔ)上，對(duì)于仲景之效方仍不斷摸索改進(jìn)，以期取得更好的療效。

　　千金瀉心湯在仲景半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上增大黃連用量，減少余藥用量，加橘皮、瓜蔞根各一兩，治卒大下痢熱，唇干口燥，嘔逆引飲。此處顯然病情有化熱之象。黃連苦寒清熱，《本經(jīng)》云“主腸澼腹痛下痢”。橘皮可“下氣，止嘔咳”(《別錄》)，具有理氣降逆，調(diào)中開(kāi)胃之功效。瓜蔞根即天花粉，味苦性寒，清熱生津，《本經(jīng)》言其“主消渴，身熱，煩滿(mǎn)，大熱”，《別錄》更明確指出可療“唇干，口燥”，與癥狀完全對(duì)應(yīng)。

　　臍上筑悸者，均綜仲景之法，不用白術(shù)，加用茯苓利水滲濕，健脾和胃，寧心安神，腎氣虛者(刪繁人參理中湯)加可用能療“吐逆霍亂”(《別錄》)的橘皮，療“霍亂轉(zhuǎn)筋”(《本經(jīng)》)的桂心以及益氣補(bǔ)中的黃芪。范汪理中丸中加入主“霍亂大吐下，轉(zhuǎn)筋不止”(《別錄》)的木瓜以加強(qiáng)和胃化濕之效;兼有宿食者，加用桂心、高良姜溫中散寒，理氣止痛(廣濟(jì)理中丸);或加大麥“平胃，止渴，消食，療脹”(《唐本草》)(延年理中丸);上焦熱，腹?jié)M不欲食者，則加竹茹、葳蕤等清熱生津止嘔(麥門(mén)冬理中湯)。

　　以上均提示應(yīng)當(dāng)根據(jù)癥狀和病情寒熱變化需要，隨機(jī)加減用藥。

　　黃連湯的加減變化較大，但不論是由黃連、干姜、當(dāng)歸、赤石脂組成療傷寒熱利的崔氏黃連丸，還是去桂枝、半夏加黃芪、龍骨、當(dāng)歸、厚樸、地榆、白術(shù)，主“腹內(nèi)冷，食不消，及冷痢兼補(bǔ)”的延年增損黃連丸，所對(duì)應(yīng)病證，病機(jī)總不離寒熱夾雜，因此黃連與干姜的配伍是固定不變的。苦寒的黃連與辛溫的干姜同用，辛開(kāi)苦降為主藥。

　　千金桃花丸將仲景桃花湯中的赤石脂、干姜兩味藥和蜜為丸，可治療下冷臍下絞痛之癥。《本經(jīng)》言干姜“溫中”。《別錄》云赤石脂“療腹痛泄僻辛”，干姜“治寒冷腹痛”，兩藥辛、溫，共奏溫中散寒止痛之功效。此處可見(jiàn)，當(dāng)時(shí)醫(yī)家已經(jīng)根據(jù)病情需要，考慮到了劑型改良的問(wèn)題，對(duì)于后世無(wú)疑是一大借鑒。

　　不論醫(yī)家對(duì)仲景方有何變動(dòng)創(chuàng)新，均是在辨證論治的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，這與仲景的思想是一致的，與中醫(yī)的治療法則也是一致的。

　　3 仲景方應(yīng)用拓展

　　隋唐時(shí)期，醫(yī)家在實(shí)踐的基礎(chǔ)上，對(duì)仲景經(jīng)方的理解有了進(jìn)一步深化和拓展。因此，在癥狀主治上有一定的變化。說(shuō)明漢后醫(yī)家在臨床觀察較為仔細(xì)，并且有著思考問(wèn)題，與時(shí)俱進(jìn)的態(tài)度。這種方同癥異的現(xiàn)象，體現(xiàn)了異病同治的思想，也為現(xiàn)代臨床治療疾病打開(kāi)了思路。

　　如大建中湯在原有的癥狀上加了“飲食下咽自知偏從一面下流有聲決決然”一句，描寫(xiě)更為細(xì)致。理中丸癥狀的描述也更為具體，“療三焦不通，嘔吐不食，并霍亂吐痢不止”較仲景之“霍亂嘔而利，頭痛發(fā)熱，身疼痛，寒多不用水”更為具體，還提示了霍亂吐瀉的病因病機(jī)為“三焦不通”。

　　仲景小建中湯用于治療心中悸而煩者虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽干口燥等癥。而在千金方中還可治療食無(wú)味，心下虛滿(mǎn)，時(shí)時(shí)欲下，喜臥的癥候。方同癥異，提示各種癥狀復(fù)雜多變，但若病機(jī)相同(均為中焦虛寒)則治療方法方藥不變。

　　生姜汁半夏湯和小橘皮湯都兼主天行，說(shuō)明此類(lèi)方劑在天行疫病中亦有一定療效。

　　范汪認(rèn)為附子粳米湯在治療腹中雷鳴切痛之外，還可以治療“霍亂四逆吐少?lài)I多”。

　　治療胃反的大半夏湯加半夏一升可療嘔，心下痞堅(jiān)。

　　吳茱萸湯用藥不變，更動(dòng)劑量，吳茱萸五合、人參二兩、生姜三兩、大棗十二枚(原吳茱萸一升、人參三兩、生姜六兩、大棗十二枚)便可治療“食訖醋咽多噫”，也就是今天臨床常見(jiàn)的泛酸，《本草綱目》云，吳茱萸“治吞酸”，可見(jiàn)隋唐時(shí)期已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了此藥的新價(jià)值，也看到了藥物劑量對(duì)于整個(gè)方劑的療效以及治療范圍也是密切相關(guān)的。

　　4 仲景方治則體現(xiàn)

　　觀隋唐時(shí)期仲景方在脾胃病證中的運(yùn)用，其體現(xiàn)的治則可大體歸納如下：

　　4.1 溫中散寒用于中焦虛寒，甚則陽(yáng)虛陰盛引起的霍亂吐瀉，心腹疼痛。 如理中湯溫中祛寒，健脾勝濕;四逆湯破陰回陽(yáng)，通達(dá)內(nèi)外;附子粳米湯 溫中散寒，化飲降逆;桂心生姜枳實(shí)湯通陽(yáng)散寒、化飲降逆;大烏頭煎散寒緩急止痛;烏頭赤石脂丸逐寒止痛;大建中湯溫陽(yáng)建中，祛寒止痛。

　　4.2 和胃溫肝用于肝胃兩寒，濁陰上逆，上焦氣阻引起的嘔吐痞滿(mǎn)，如吳茱萸湯溫胃散寒止嘔。

　　4.3 散飲降逆多用于寒飲內(nèi)阻，胃氣上逆所致的嘔吐，如小半夏湯和胃止嘔，散飲降逆;小半夏加茯苓湯利水逐飲，降逆止嘔;半夏干姜散 溫中散寒，降逆止嘔;附子粳米湯溫中散寒，化飲降逆。

　　4.4 散寒降逆用于氣滯胸膈，寒氣上逆之干嘔、噦，如用橘皮湯散寒降逆，通陽(yáng)和胃。

　　4.5 補(bǔ)虛潤(rùn)燥用于中焦虛寒，脾胃功能失調(diào)引起的胃反，如用大半夏湯和胃降逆，補(bǔ)虛潤(rùn)燥。

　　4.6 解表調(diào)中用于表里合邪引起的下利或腹痛。方用葛根芩連湯，厚樸七物湯，清泄里熱兼解表邪。如烏頭桂枝湯雙解表里之寒邪。

　　4.7 調(diào)理寒熱

　　用于寒熱錯(cuò)雜、脾寒胃熱引起的吐瀉或痞滿(mǎn)。如黃連湯、半夏瀉心湯、干姜黃連人參湯，溫脾清胃，辛開(kāi)苦降甘調(diào)。

　　4.8 清熱燥濕用于濕熱郁結(jié)，腐灼腸道所致下利，如白頭翁湯清熱解毒，燥濕止利。

　　4.9 瀉熱通腑如用于胃強(qiáng)脾弱的便秘麻子仁丸，瀉熱潤(rùn)燥，緩?fù)ù蟊?用于實(shí)熱內(nèi)結(jié)，氣滯不行腹痛的厚樸三物湯，行氣除滿(mǎn)，通腑瀉熱。

　　從病機(jī)分析來(lái)看，隋唐時(shí)期的脾胃病證，以寒性為多，且治療寒性脾胃病證的方藥也較為豐富;熱性病證以腑證、實(shí)證居多，這可能與當(dāng)時(shí)的環(huán)境和發(fā)病情況有關(guān)。

　　綜上，隋唐時(shí)期，醫(yī)家治療脾胃病證，病性大部分沿用仲景方藥，但也不拘于仲景方，常根據(jù)臨床病程新久、寒熱以及兼有癥候的變化，靈活加減用藥，并根據(jù)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)了許多仲景方在脾胃病證中新的治療方向。