摘要目的：建立藥劑科質量管理體系，促進科室工作更加規范，提高藥學服務質量。方法：以全面質量管理理論為指導，結合工作實際，建立航天中心醫院藥劑科質量管理體系并評價其實施效果。結果：藥劑科建成了組織體系(院級科級班組級)、保障體系(培訓與考核、標準化體系、團隊績效)和運行體系(評價體系、質量管理檢查、持續改進)為一體的質量管理體系，于2016年開始運行。與2015年相比，2020年門診藥房、住院藥房(口服)和住院藥房(針劑)的調劑差錯率分別由0.94/10000、0.8/10000、2.2/10000降低至0.74/10000，0.2/10000和0.52/10000，病區退藥率由6.12%降至4.14%，質量缺陷藥品數量由195例降低至117例，患者和臨床科室滿意度由89%和81%上升至95.5%和94.2%，提高了科室的制度化管理水平，促進全員質量管理理念的形成。結論：質量管理體系的建立和運行能夠提高藥學服務質量，促進科室質量管理水平不斷提升。

　　關鍵詞質量管理體系;全面質量管理;組織體系;運行體系;保障體系

　　國家衛生健康委員會先后發布《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》(國衛辦醫發〔2017〕26號)、《關于加快藥學服務高質量發展的意見》(國衛醫發〔2018〕45號)、《加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見》(國衛醫發〔2020〕號)，強調了新時期藥事管理工作的重要地位，提出要加強醫療機構藥事管理，實現全流程規范管理，保障醫療質量和安全。2020年，國家衛生健康委員會發布《藥事管理和護理專業醫療質量控制指標(2020年版)》和《三級醫院評審標準(2020年版)》，從國家層面明確了藥事管理專業質量控制指標體系。

　　藥劑科作為負責全院藥品供應、保障與合理用藥促進的業務部門，是藥事質量控制的關鍵。因此，航天中心醫院(以下稱“我院”)藥劑科于2013年開始質量管理體系的探索，2015年建立藥劑科質量管理體系并于2016年運行。經過年的實踐與改進，形成了組織健全、運行順暢、保障完善的質量管理體系。本文對我院藥劑科質量管理體系的建立運行進行簡要介紹，以期為同行提供參考。

　　1質量管理體系建立的背景與理論依據

　　全面質量管理是由美國學者菲根堡姆在20世紀60年代提出的一種管理理論，是指一個組織以質量為中心，以全員參與為基礎，目的在于通過顧客滿意和該組織所有成員及社會受益而達到長期成功的管理途徑[1]。該理論于90年代引入醫學領域，被廣泛用于醫療質量的改善[2]。我院藥劑科下設門診藥房、急診藥房、住院藥房、藥庫、臨床藥學等個業務班組，崗位復雜多樣，工作標準不一，缺少長效質控機制。因此，2013年藥劑科成立質量管理小組，以全面質量管理理論為依據，以規范科室工作與提高藥學服務質量為目標，以促進全員參與為基礎，開展質量管理體系的建設與實踐工作。

　　2質量管理體系的構建

　　藥劑科質量管理體系由組織體系、保障體系和運行體系構成，實現了對藥品采購、供應、儲存、調劑、使用等全過程質量管理。

　　2.1質量管理組織體系

　　質量管理是一項系統工程，構建合理有效的組織體系是成功開展質量管理的首要條件。藥劑科于2013年建立了“院科組”三級組織體系。三級之間，向上逐級負責，向下逐級督查考核。醫院成立質控辦，負責全院醫療質控工作，對各科室質控工作提出考核要求。藥劑科成立科室質量管理小組，由科主任擔任組長，遴選名具有年以上醫院藥學工作經驗的藥師擔任質控員，負責推動科室質量管理體系的建立及質量管理檢查工作。各業務班組長是班組質量管理工作的第一責任人，負責班組日常管理工作。

　　2.2質量管理保障體系

　　2.2.1開展全員培訓與考核全員參與是全面質量管理理論的基礎，藥劑科始終把加強全體員工的基礎理論、基本知識和技能培訓放在重要位置。通過進行全面質量管理理論、標準化管理、品管圈、質量問題歸零、三級醫院等級評審等理論、工具和政策的培訓與考核，提高員工的質量管理意識和能力，發揮一線員工的積極性，使其主動協助班組長做好日常管理，成為基礎質量管理的執行者。

　　2.2.2建立標準化體系藥劑科于2014年開始標準化體系的建設工作。質量管理小組對工作流程、崗位設置、管理模式、信息系統等進行調研論證，通過橫向點對點、組對組的對比分析，縱向逐個班組的討論，梳理了工作流程，明確了崗位職責，制定了科室規章制度及組長月度工作報模板。標準化體系確保了工作的規范性和同質化，為質量管理評價體系的建立奠定了基礎。

　　2.2.3建立團隊績效藥劑科于2015年建成了團隊績效。根據考核結果評選出前名為優秀班組，優秀班組內的每位藥師均獲得優秀班組津貼[3]。團隊績效的主要目的是通過增強團隊榮譽感提高全員參與質量管理的積極性和主動性，為質量管理工作的落實提供保障，因此質量管理能力權重最高。

　　2.3質量管理運行體系

　　2.3.1建立質量管理評價體系

　　藥劑科于2015年啟動質量管理評價體系的制定工作，歷時半年制定了個業務班組的質量管理檢查表。該表以《三級綜合醫院評審標準》、《醫療機構藥事管理規定》、《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》等為主要依據制定，以加強藥學服務、確保藥品質量為考核核心，結合各班組的核心工作和業務流程，經質量管理小組討論擬定，征求各班組意見并經科室“三重一大”管理小組研究，最終確定了其指標構成、考核標準及評分原則。

　　質量管理檢查表由日常業務管理和制度管理兩個一級指標構成。日常業務管理權重為80%，涵蓋藥品采購、供應、儲存、調劑、使用等藥學服務全過程。因各班組藥品品種、服務人群和工作模式不同，日常業務管理的二級指標權重存在較大差異。制度管理權重為20%，包括工作和生活間6s管理、勞動紀律管理、科室及班組制度文件落實情況等個二級指標。以門診藥房為例，其質量管理檢查表見表。此外，藥劑科針對病區麻醉藥品和第一類精神藥品、急搶救藥品、備用藥品的管理制定了病區藥品質量管理檢查表，包含個一級指標，13個二級指標和40個考核細目。

　　2.3.2開展質量管理檢查

　　自2016年月起，藥劑科質量管理小組每月對各班組進行檢查，試行半年后正式運行。質量管理檢查以各班組質量管理檢查表為依據，檢查方法包括記錄查看和現場檢查。如連續月份出現重復問題將扣除雙倍分值，以確保問題及時整改。質量管理檢查工作于每月藥房盤點后進行，檢查結果現場反饋各班組組長，經質量管理小組討論匯總后形成報告呈報科室負責人，并在科室月度例會上進行匯報。為加強病區藥品質量管理，質量管理小組以病區藥品質量管理檢查表為依據，每季度對全院所有病區的藥品管理情況進行檢查。檢查結果現場反饋病區護士長，匯總后形成報告呈報藥劑科、醫務部和護理部負責人，多方協同督促整改。

　　2.3.3開展持續改進活動

　　持續改進是現代質量管理的精髓和核心[4]，現代化的質量管理活動離不開質量改進工具的應用[5]。藥劑科借助品管圈、質量問題歸零等管理工具和方法不斷進行問題查找與自我修正。品管圈是采取發動員工，自覺自主、自上而下、由點到面持續開展的質量改進活動[6]，在醫院質量管理中得到了廣泛的應用[7]。我院藥劑科自2016年首次啟動品管圈以來，通過降低退藥率、提高醫囑干預成功率、縮短患者取藥等候時間、降低藥品斷貨率等20余個選題開展了品管圈活動，并通過PDCA循環不斷優化對策，運用到日常工作中。目前，品管圈已成為藥劑科以年為周期開展的常規項目。質量問題歸零是航天系統的管理理念，包括技術歸零和管理歸零[89]。我院藥劑科應用質量問題歸零的方法，用于發生頻率高及重大的差錯事故的處理。

　　例如，針對2017年上半年出現例左氧氟沙星滴眼液與注射劑錯發的現象，通過質量問題歸零，采取了將兩種藥品分開房間擺放、制作醒目標簽等有效措施。按照技術歸零“舉一反三”的要求，整理了174種易混淆藥品目錄，制作圖片展板張貼在住院藥房，將易混淆藥品進行分層、分柜或分房間擺放。按照管理歸零“完善規章”的要求，完善了差錯管理制度，優化了調配流程，將長期醫囑單專人擺藥改為流水線擺藥。

　　此外，根據三級醫療機構績效考核、藥事質控指標的要求及工作內容的變化，藥劑科在實踐過程中對質量管理評價體系和檢查模式不斷優化調整。檢查時間相對固定使各班組質量管理檢查結果往往優于突擊檢查，因此每月增加一次飛行檢查。質控員領取固定津貼，缺乏發現問題的積極性，因此將質控員績效改為固定津貼與績效津貼相結合的形式，根據發現問題的數量給予積分，月度績效津貼根據積分數值進行分配。

　　3質量管理體系的實施效果

　　3.1規范日常工作，提高藥學服務質量

　　質量管理體系運行以來，醫院未發生與藥品質量相關的不良事件，藥劑科的日常工作更加規范有序，藥學服務質量不斷提高，藥房調劑差錯率、病區退藥率、因質量缺陷退庫藥品例數等指標呈下降趨勢。運用品管圈進行質量改進也取得了成效，如臨床藥學以提高醫囑干預成功率為選題的品管圈活動將醫囑干預率由630%提升至89.5%。質量問題歸零管理使得藥劑科的標簽管理、差錯管理、配發藥流程、專人收藥等制度不斷完善。

　　3.2患者滿意度和臨床科室滿意度大幅提升

　　質量管理體系的建立促使員工不斷提高服務意識和服務質量，患者和臨床科室滿意度由2015年的89%和81%上升到2020年的95.5%和94.2%。

　　3.3提高制度化管理水平

　　在質量管理體系的建設和運行過程中，形成了質量手冊、程序文件、第層次作業文件(工作說明書、工作模板)、記錄表格等個層次的體系文件，如68個標準化工作流程、個組長月度工作報、個質量管理檢查表，一冊藥劑科管理規章制度等，提高了科室的制度化管理水平。

　　3.4促進全員質量管理理念的形成

　　藥劑科基于激勵理論[1011]，通過開展全員培訓與團隊績效考核，提高全員參與績效考核的積極性和能動性，保障了質量管理的落實。在質量管理體系的運行過程中，員工對質量管理的認識逐步加深，對管理工具的應用逐漸熟練，達到了全員關注質量、質量持續改進、科學運用方法的效果。

　　4討論

　　隨著醫改政策和等級評審的推進，我國醫院質量管理在不斷地發展與完善[12]。但由于我國醫院質量管理起步較晚，且醫院是一個復雜的運作體系，各專科的工作內容和重點差異較大，因此醫院很難出臺科室層面的質量管理辦法。

　　近年來，關于藥劑科自發開展的質量管理活動成為熱門話題，然而文獻報道多局限在應用質量管理工具開展質量管理活動的實施效果評價，如品管圈減少差錯[13]、PDCA優化出院帶藥流程[14]、六西格瑪縮短取藥等候時間[15]等。而質量管理是一個系統的、動態的工程，重在體制機制的建立與持續改進。我院藥劑科建成了組織健全、運行順暢、保障完善的質量管理體系。在年的運行過程中，調劑差錯率、病區退藥率、質量缺陷藥品數量不斷降低，滿意度不斷提高，證明了其具有良好的效益。

　　在此過程中，藥劑科運用質量管理工具開展持續改進活動，不斷將醫改新政策新要求融入其中。員工是質量管理的核心與主體，如何調動員工在質量管理中的積極性繼而發揮主觀能動性參與質量體系建設是擺在管理者面前的難題之一[16]。我院藥劑科通過開展團隊績效及日常培訓考核確保了全員重視質量、全員參與質量管理。 質量管理運行體系是質量管理體系的核心，其明確了各班組工作質量的最低標準，確定了持續改進的質量管理模式，實現了對藥品采購、供應、儲存、調劑、使用等全過程質量管理。

　　藥劑科以《三級綜合醫院評審標準》、《醫療機構藥事管理規定》等政策要求為主要依據，結合科室實際情況與各班組核心工作內容，確定了個班組差異化的日常業務管理考核指標及權重，在實踐中不斷優化考核指標，確保指標的科學性和合理性。同時，質量管理檢查參考了《三級綜合醫院評審標準》中PDCA的檢查模式，將記錄查看與現場檢查相結合，并將質量問題整改情況納入下一月份的考核，以確保持續改進。綜上所述，藥劑科質量管理體系的實施有效提高了日常工作質量，提高了患者和臨床滿意度，為新醫改形勢下加強藥劑科質量管理體系建設提供了參考。

　　參考文獻：

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　　作者：滿春霞，董寧，高麗君，劉樺