摘要比較我國下沉社區的高年資護士與美國開業護士在發展背景、角色定位、監管體系等方面的差異，以期為我國高年資護士下沉社區提供參照，更好地為病人服務。

　　關鍵詞高級實踐護士;開業護士;高年資護士;護理管理;社區護理

　　2018年，我國60歲及以上老年人口占總人口的17.9%，預計10年內我國65歲及以上人口占比將超過14%[1]。2012年全國居民慢性病死亡率為0.53%，占總死亡人數的86.60%[2]。由于人口老齡化的加速及社區衛生服務發展相對緩慢，安徽省高年資護士下沉社區政策應時而生。相對而言，美國開業護士(nursepractitioner,NP)發展較為成熟，在美國基層醫療保健服務中擔任重要角色。

　　研究表明，NP提高收益的同時降低了勞力輸出成本，且在其專業領域內與臨床醫生的決策符合率一致[3‐4]，NP的獨立執業已被證明是安全、高質量、富有共情能力和成本效益的護理[5]。由于我國高年資護士下沉社區舉措發展尚在起步階段，為借鑒美國NP模式的發展及阻礙因素，促進我國醫療衛生事業的創新與改革，本研究對比了國內高年資護士下沉社區與美國NP在發展背景、角色定位、監管體系等方面的差異，以期為我國高年資護士下沉社區提供參照，更好地提高國民健康水平。

　　1發展背景

　　1.1美國NP發展背景

　　美國高級實踐護士(advancedpracticeregisterednurse,APRN)發展較早，與其社會背景有關。NP僅僅是APRN中的1種角色，還有3種角色分別是認證護士助產士(certifiednursemidwife,CNM)、認證臨床護士專家(certifiednursespecialist,CNS)、認證護士麻醉師(certifiedregisterednurseanes‐thetist，CRNA)。自1960年以來，美國醫學專業化的發展導致其初級保健醫生的短缺，這種現象在農村地區尤為突出[6]。根據美國勞動局預測，預計在未來10~15年，需要增加15萬名醫生，以實現向所有美國公民提供醫療保健的目標。

　　護理方向論文范例：消毒供應室護士職業危害因素分析及防護策略

　　CNS和NP是國際上最常見的兩種APRN角色。因國內高年資護士下沉社區主要開展的醫療服務與美國的NP相類似，故本研究主要對比介紹NP的相關情況。1965年，Ford等創建了第一個NP培訓項目，Ford認為,社會對初級保健服務的需求和NP滿足需求的潛力是其發展的原因，全科醫生的短缺只是提供了機會[7]。為了獲得承認以及更好的發展，19世紀70年代至80年代，NP記錄了病人對他們提供的醫療服務的滿意度，并制定了NP執業的條件和標準。隨著時間推移，NP在醫療團隊中的價值得到醫生和病人的認可[8]。

　　1997年，通過美國執業護士學院(AmericanCollegeofNursePractitioners,ACNP)的努力，NP提供的服務開始獲得直接醫保報銷，并被寫進了法律[6]。2010年—2017年，由于NP教育項目的迅速擴大，美國的NP數量從9.1萬人增加到19.0萬人，與此同時，NP經通貨膨脹調整后的收益也增長了5.5%，提示社會對NP的需求總體有所增長[9]。

　　1.2中國高年資護士下沉社區的社會背景

　　研究表明：慢性病病人缺乏疾病相關知識，當疾病控制效果不良時，易產生悲觀、抗拒等消極的心理體驗，導致食欲降低，精神狀況不佳[10]。另外，我國社區老年慢性病病人對定期體檢、疾病的檢查及治療方法、飲食等相關知識的需求也未得到滿足[11]。

　　牛淑珍等[12]對上海市76所社區衛生服務中心調查結果表明：社區衛生服務中心尚未形成規范的腦卒中護理質量標準且相關護理資源短缺。周彩霞等[13]對廣州市19所社區衛生服務中心的護士進行問卷調查結果表明，社區護士糖尿病相關知識掌握情況一般，與我國慢性病管理模式發展較晚有關[14]。而老年人通常因為缺少子女的照顧、交通不便等，往往優先選擇在社區就診[15]。2018年，我國社區醫護比提升至1∶1.11[16]，醫護比倒置現象有所緩解，但仍與國家衛生健康委辦公廳印發的《社區醫院基本標準(試行)》中規定的社區衛生服務機構醫護比達到1∶1.5有一定差距[17]。

　　一方面，國內一線城市的基層保健服務配套措施尚且不足;另一方面,由于大城市綜合醫院高年資護士工作無成就感、心理負荷較重、自我追求受限、渴望得到進修的機會等原因導致其產生職業疲憊感，造成高年資護士流失[18‐19]，導致護理人力資源不足和浪費的矛盾日益凸顯[20]。在此背景下，我國發布了堅持以人民為中心的《“健康中國2030”規劃綱要》，提出提高全民身體素質，優化健康服務，強化覆蓋全民的公共衛生服務等具體措施。

　　2017年，安徽省響應國家號召，印發《盤活優質護理資源,做實城市醫聯體試點方案的通知》，城市二級甲等及以上醫院根據社區衛生服務中心的需求，選派相應的高年資護士下沉到社區。同年，安徽省已有78名高年資護士下沉到22個社區衛生服務中心開展工作。這些高年資護士創新工作模式，不僅成立了專科護理門診、簽約特色服務包、擔任綜合醫院和社區之間的“聯絡官”，還為社區護士提供指導培訓項目，使得社區居民就近獲得護理服務，了解更多健康管理知識，擁有更多優質護理資源。同時減輕了社區全科醫生的負擔，為社區居民提供更加高效、快捷的服務。

　　2NP及高年資護士的角色定位

　　世界衛生組織將APRN定義為：提供不受環境限制的，而是取決于病人的護理需求的服務或護理，強調了APRN在健康狀態的連續體中發揮著預防或解決問題以保持其健康或最優水平功能的作用[21]。目前，我國對于高年資護士的定義尚未統一，國內學者通常將40歲以上[22]、具有20年以上的臨床護理經驗[23]、主管護師職稱及以上[24]的護士稱為高年資護士。

　　而《安徽省社區高級執業護師處方管理辦法》中的“高年資護士”指城市二級甲等及以上醫院，依照《護士條例》規定從事臨床護理活動滿10年以上、取得主管護師及以上職稱的衛生技術人員。安徽省率先出臺高年資護士下沉社區等舉措使高年資護士成為社區與醫院的聯絡者、社區醫療服務工作指導者、特定治療護理服務的實施者、健康教育者、科研工作者[25]。

　　目前，我國對社區護士的培訓主要側重于基礎護理操作技術等常規技能，較少涉及慢性病預防及保健等社區健康服務，無法滿足社區居民越來越高的健康需求[26]，而高年資護士具有豐富的臨床經驗和專科疾病知識，對慢性病健康教育及延續護理水平較高，既可以為社區居民提供優質的護理服務，又可以針對性地對社區護士進行專項培訓，使社區護理水平獲得整體提升，提高居民滿意度。

　　3NP及高年資護士的監管體系

　　隨著NP數量的增加，不同專業類別的NP在培訓、理念、療效和護理方法上的差異將反映在整個保健系統中[9]。美國為了對APRN進行統一有效管理，APRN共識工作小組和APRN全國咨詢委員會共同制定APRN監管共識模型，建立了“LACE”機制，即執照(licensure)、認證(accreditation)、證書(certification)及教育(education)，以加強APRN教育、認證、監管機構之間的溝通和協作[21]。

　　4啟示與展望

　　相比國內，美國對APRN的監管體制更加完善，統一的教育標準使對APRN的培養更規范，角色得到更充分的理解，能力得到更廣泛的認可。設置不同專業的認證機構使認證體系更具專業性和權威性。層層監管體系使“LACE”模式得到貫徹。國內研究表明，三級醫院高年資護士開設社區慢性病護理門診有利于社區慢性病病人的疾病控制，提高社區工作人員對慢性病的管理能力，減少病人診療費用[35‐36]。

　　然而，高年資護士下沉社區在我國尚處于起步階段，包括相關人員的認證、監管、執業權限、福利待遇等各方面措施并不規范[37]，這為其統一管理和專業化發展形成了阻礙。在立足我國國情的情況下，借鑒美國NP的發展模式，為我國高年資護士下沉社區提供參考，有利于將其本土化，更符合我國居民對醫療保健服務的期待。在美國的初級保健環境中，NP擁有獨立執業權的大小與居民獲得護理服務的比例和衛生服務的利用率呈正相關，同時不會增加病人潛在安全問題[38]。美國一項綜述表明：在醫療補助報銷比與醫生一致的州，NP在初級保健中的參與度是最高的[39]。

　　研究發現，安徽省下沉社區的78名護士不僅改善了慢性病病人的結局指標，同時提高了社區居民的滿意度[35]，基層醫療機構次均診療費用同比下降6.26%，社區衛生服務中心門急診人次同比增長26%[40]。故增加高年資護士的執業自主權，調動其工作積極性是促進社區衛生服務發展的驅動因素。雖然美國與我國經濟政治制度、社會文化背景不同，但其宗旨均是為了提高居民優質醫療保健服務可及性，以達到醫療資源的最優化利用率。隨著醫療技術的提升，人口老齡化已成為全球必須要面對的問題，發展社區護理是時勢所趨，也是必然需要探索的道路。美國醫療環境下不斷變化的初級保健需求，需要高水平的科學知識和實踐專業知識，成為推動研究生護理教育改革的驅動因素[28]。

　　由于我國社區護理發展較晚，社區護士學歷普遍不高，故優先在社區發展高年資護士的同時，加強專科護理教育，設置統一理論課程及實踐課程，制定執業護士的統一認證、授權及管理標準，是推動我國社區衛生服務事業發展的重要步驟，這些步驟都少不了國家的統一規劃和管理，而高年資護士可以作為我國社區醫療資源改革的先行者，有利于減少可避免的住院治療，減輕大醫院的壓力，使分級診療制度更加合理化，完善服務協同化，打造利益共同體。以點成線，以線帶面，不斷提升社區護理服務質量，發展更符合我國國情，更全面、更優質的社區基層護理配置，更好地滿足我國社區居民對初級保健的需求。

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　　作者：余佳1，李京京1，童歡歡1，周桂云2，洪靜芳1*