關(guān)鍵詞： 評(píng)職稱論文發(fā)表刊物,醫(yī)學(xué)教學(xué),臨床見習(xí),教學(xué)質(zhì)量,教學(xué)醫(yī)院

　　摘要：臨床見習(xí)是教學(xué)計(jì)劃的重要組成部分，是臨床實(shí)習(xí)的基礎(chǔ)和準(zhǔn)備，是學(xué)生實(shí)現(xiàn)由理論到實(shí)踐轉(zhuǎn)變的重要階段。目前，臨床醫(yī)學(xué)教育背景正發(fā)生著巨大的變化，經(jīng)濟(jì)化的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)愈演愈烈，法律對(duì)病人利益保護(hù)的傾向性，現(xiàn)代學(xué)生綜合素質(zhì)的提高，都對(duì)臨床教學(xué)工作提出了更高、更新的要求。對(duì)于以臨床醫(yī)療為主的非隸屬關(guān)系的臨床教學(xué)醫(yī)院，做好臨床見習(xí)帶教工作困難較多。本文對(duì)臨床教學(xué)工作中的突出問題及解決方案進(jìn)行了探討，以提高臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

　　1 建立臨床綜合技能實(shí)驗(yàn)室，充分利用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)

　　近幾年，高等教育在政府的大力支持下得到了跨越性發(fā)展，高等醫(yī)學(xué)院校的招生數(shù)量大幅度增加，教學(xué)資源特別是臨床教學(xué)資源的需求亦大幅度增加。附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院雖然發(fā)展迅速，但是由于某些疾病發(fā)病具有季節(jié)性和臨床見習(xí)教學(xué)具有持續(xù)性、規(guī)定性，使醫(yī)院教學(xué)病例的病種數(shù)和病例數(shù)相對(duì)不足，有時(shí)會(huì)影響到教學(xué)任務(wù)的正常實(shí)施。

　　同時(shí)，隨著醫(yī)療制度改革的不斷深入，病人維權(quán)意識(shí)明顯增強(qiáng)及社會(huì)輿論對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不正之風(fēng)的過度宣揚(yáng)，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。部分病人不愿配合臨床教學(xué)，醫(yī)療與教學(xué)的矛盾凸顯，愿意作為教學(xué)資源的病人顯得越來越不夠，選擇示教病例難度增大，影響到見習(xí)質(zhì)量，也容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。尊重病人的選擇權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)等是醫(yī)院日常醫(yī)療中的常規(guī)要求，但這也給臨床教學(xué)工作帶來較多的困難。再加上學(xué)生在醫(yī)院的臨床見習(xí)量大幅度增加，僅靠傳統(tǒng)方法，如耐心做病人的思想工作、態(tài)度友好、有效利用醫(yī)患關(guān)系等，很難解決病人不愿配合學(xué)生見習(xí)工作的根本問題。

　　針對(duì)上述情況，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)拓展臨床教學(xué)基地，爭(zhēng)取更多的臨床教學(xué)資源。近幾年來，各地實(shí)力較雄厚的綜合性大型醫(yī)院已經(jīng)先后成為不同醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院，繼續(xù)增加附屬醫(yī)院的希望較小，而建立臨床綜合技能實(shí)驗(yàn)室將是一種較好策略。可以在學(xué)校或醫(yī)院建立臨床綜合技能實(shí)驗(yàn)室，配置模擬病人及相關(guān)教學(xué)設(shè)備，將教學(xué)目標(biāo)中規(guī)定的部分臨床技能分解到實(shí)驗(yàn)室，讓學(xué)生在實(shí)驗(yàn)室得到訓(xùn)練，以彌補(bǔ)利用醫(yī)院病人訓(xùn)練的相對(duì)不足，加強(qiáng)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練。

　　隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)逐步完善。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)以高科技為基礎(chǔ), 以模擬臨床實(shí)際情況為前提, 以實(shí)踐教學(xué)、情景教學(xué)和一體化教學(xué)為特征, 以有醫(yī)療環(huán)境而無醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)為突出特點(diǎn)[1]。主要表現(xiàn)在：時(shí)間方便;可調(diào)節(jié);無風(fēng)險(xiǎn);可重復(fù);可記錄;過程可控;有助于少見病或罕見病例的學(xué)習(xí)[2]。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在現(xiàn)今形勢(shì)下的臨床見習(xí)教學(xué)中具有重要的意義。①可以縮短醫(yī)學(xué)生的臨床適應(yīng)期, 使學(xué)生在接觸到真實(shí)病人進(jìn)行診療時(shí), 避免出現(xiàn)手忙腳亂、不知所措的現(xiàn)象。②可規(guī)范臨床技能操作程序, 確保醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)。應(yīng)用醫(yī)學(xué)模型, 可以允許發(fā)生錯(cuò)誤, 反復(fù)、多次練習(xí), 提高臨床操作技能的熟練程度, 規(guī)范操作流程。③在進(jìn)入臨床前, 通過在醫(yī)學(xué)模型上預(yù)先進(jìn)行臨床診療練習(xí),有助于提高學(xué)生對(duì)病人、病情的認(rèn)知能力, 在面對(duì)真實(shí)病人時(shí)不會(huì)過度緊張,有利于學(xué)生心理素質(zhì)的培養(yǎng)。④有利于學(xué)生臨床整體思維、創(chuàng)造能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的培養(yǎng),而且更真實(shí)地模擬臨床實(shí)際情況, 更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求[3]。

　　2 架構(gòu)臨床醫(yī)學(xué)文件傳輸(FTP)空間，實(shí)現(xiàn)各附屬醫(yī)院資源共建共享

　　近幾年來，計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)飛速發(fā)展以及全球數(shù)字網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的到來，使人類信息文明的發(fā)展產(chǎn)生了革命性的變化，給我們的學(xué)習(xí)與生活帶來更大的方便，我們與外部世界的聯(lián)系變得更加緊密和快速。自1995年中國教育教研網(wǎng)(CERNET)建成后，校園網(wǎng)的建設(shè)已經(jīng)進(jìn)入到一個(gè)蓬勃發(fā)展的階段。校園網(wǎng)的建成和使用，對(duì)于提高教學(xué)和科研的質(zhì)量、改善教學(xué)和科研條件、加快學(xué)校的信息化進(jìn)程、開展多媒體教學(xué)與研究，使教學(xué)多出人才、科研多出成果有著十分重要而深遠(yuǎn)的意義。

　　計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)誕生之前，人們進(jìn)行交流的工具主要有信件、電話和傳真等通信手段，往往處于被動(dòng)的信息獲取模式。進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，電子郵件(E?mail)、遠(yuǎn)程登錄(Telnet)、FTP、討論組(Usenet)、電子公告板(BBS)及視頻會(huì)議系統(tǒng)(Conference)等一系列雙向信息交流工具的產(chǎn)生，使同行、師生或同學(xué)之間可就某一論題隨時(shí)進(jìn)行討論交流，延時(shí)很短，完全打破了空間和時(shí)間的障礙。其中FTP空間就是一種很好的資源共享方式。

　　FTP是 TCP/IP協(xié)議組中的協(xié)議之一，是英文File Transfer Protocol的縮寫。該協(xié)議是Internet文件傳送的基礎(chǔ)，它由一系列規(guī)格說明文檔組成，目標(biāo)是提高文件的共享性，提供非直接使用遠(yuǎn)程計(jì)算機(jī)，使存儲(chǔ)介質(zhì)對(duì)用戶透明和可靠高效地傳送數(shù)據(jù)。簡單地說，F(xiàn)TP就是完成兩臺(tái)計(jì)算機(jī)之間的拷貝，從遠(yuǎn)程計(jì)算機(jī)拷貝文件至自己的計(jì)算機(jī)上，稱之為“下載(download)”文件。若將文件從自己計(jì)算機(jī)中拷貝至遠(yuǎn)程計(jì)算機(jī)上，則稱之為“上載(upload)”文件。這樣有了網(wǎng)絡(luò)空間，各附屬醫(yī)院就可以將臨床教學(xué)資源以照片、文字、聲音、錄像等形式進(jìn)行整理上傳，建立有效的信息共建共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)資源整合，完善教學(xué)資源庫，老師和學(xué)生可以通過檢索、查閱等形式進(jìn)行知識(shí)的充分利用。而且，通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，可以建立視頻會(huì)議系統(tǒng)，使身處異地的同行或師生之間進(jìn)行雙向、實(shí)時(shí)、交互式交流，會(huì)診疑難病例，答疑或討論等，非常適合于各附屬醫(yī)院之間的交流和網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的教學(xué)工作[4]。

　　3 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，改進(jìn)臨床見習(xí)帶教方法

　　臨床教師均來自醫(yī)院，在臨床教學(xué)過程中起著主導(dǎo)作用，既作為醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)醫(yī)療任務(wù)，又肩負(fù)著臨床教學(xué)任務(wù)。他們對(duì)教學(xué)的責(zé)任感、積極性以及對(duì)教學(xué)的投入程度均直接影響到臨床教學(xué)質(zhì)量，進(jìn)行臨床教師隊(duì)伍教育與培訓(xùn)至關(guān)重要。首先要加強(qiáng)臨床教師的思想道德修養(yǎng)，充分認(rèn)識(shí)到臨床教學(xué)的重要性，提高教學(xué)責(zé)任感。其次要加強(qiáng)臨床教師教學(xué)技能的培訓(xùn)，提高教學(xué)水平。通過學(xué)校、醫(yī)院、科室的三級(jí)培訓(xùn)，開展新教師崗前培訓(xùn)、老教師帶新教師、新教師課前試講、教師上課帶教評(píng)估、觀摩教學(xué)、集體備課、教學(xué)技能專項(xiàng)培訓(xùn)及教學(xué)技能比賽等多項(xiàng)活動(dòng)，提高教師的教學(xué)技能，互相學(xué)習(xí)講課、帶教技巧，提高教學(xué)效果，促進(jìn)整體教學(xué)水平。

　　臨床思維能力的培養(yǎng)是臨床教學(xué)的核心問題，教學(xué)中所采用的教學(xué)方式對(duì)學(xué)生理論與實(shí)踐間的順利過渡有很大的影響。國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)教育工作者從不同角度進(jìn)行了探討, 包括基于問題的教學(xué)模式、啟發(fā)式教學(xué)、病案討論式教學(xué)等, 它們的共同特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)學(xué)生在教學(xué)中的主體地位[5]。

　　我們教研室在見習(xí)教學(xué)時(shí)的一般做法是：首先簡短講授理論知識(shí)，練習(xí)所需的體格檢查技能(包括望診、觸診、叩診及聽診);然后選擇典型病例，由學(xué)生詢問病史、進(jìn)行體格檢查，并做出相應(yīng)的診斷, 其后向教師匯報(bào)病史、體格檢查結(jié)果及診斷依據(jù)、鑒別診斷;隨后，模擬病人入院時(shí)的情景, 由學(xué)生制定治療方案, 包括各種診治措施如輸液、生命體征監(jiān)測(cè)、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查等;然后，老師對(duì)病人的病情變化及檢查結(jié)果給予進(jìn)一步提示，由學(xué)生來調(diào)整治療方案。其間指導(dǎo)教師根據(jù)學(xué)生的判斷和決策給予必要的指導(dǎo),盡可能不干預(yù)。最后進(jìn)行詳盡的討論、提問, 啟發(fā)學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)診治過程中的錯(cuò)誤和問題, 包括問診、體格檢查的手法、陽性體征的檢出、診斷及鑒別診斷以及治療措施等,并由學(xué)生回答問題或通過討論得出確切的結(jié)論, 務(wù)求每一位學(xué)生充分理解。課后布置學(xué)生就該病例的診治全過程中自己感興趣的方面進(jìn)行討論, 提交1份病例討論作業(yè)。

　　這種教學(xué)方式改變了以往以教師講授為主的見習(xí)教學(xué)方式, 強(qiáng)調(diào)學(xué)生在教學(xué)中的主體地位, 大大提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、參與性及主動(dòng)性。還有很多新的教學(xué)方式也注重培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)思維能力和臨床實(shí)踐能力，取得了較好的效果，值得交流與推廣。4 改進(jìn)臨床課程考試成績構(gòu)成比例，開展臨床見習(xí)教學(xué)評(píng)估

　　不同專業(yè)的相關(guān)臨床課程，應(yīng)根據(jù)其課時(shí)構(gòu)成(理論授課學(xué)時(shí)與臨床見習(xí)學(xué)時(shí))，設(shè)定臨床課程考試成績構(gòu)成比例，臨床見習(xí)成績可以占課程總分的10%～20%，甚至更大比例。臨床見習(xí)成績由帶教老師根據(jù)學(xué)生在臨床見習(xí)期間的平時(shí)成績進(jìn)行評(píng)定，可以進(jìn)行相應(yīng)的體格檢查及病例書寫考核等，綜合臨床見習(xí)紀(jì)律遵守情況給出。

　　另一方面，應(yīng)及時(shí)、適時(shí)地開展臨床見習(xí)教學(xué)評(píng)價(jià)，及時(shí)掌握教學(xué)信息，實(shí)現(xiàn)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控。臨床見習(xí)教學(xué)評(píng)價(jià)要分層次進(jìn)行，分學(xué)生評(píng)教、同行評(píng)教、專家評(píng)教及教師自評(píng)。學(xué)生評(píng)教由見習(xí)學(xué)生及時(shí)反饋教學(xué)信息，通過各附屬醫(yī)院的評(píng)教系統(tǒng)定期進(jìn)行，有針對(duì)性地進(jìn)行問題處理，實(shí)施質(zhì)量控制。教學(xué)自評(píng)是每位教師對(duì)完成臨床見習(xí)教學(xué)任務(wù)后的一種自我反省，充分檢查教師本人在教學(xué)過程中的表現(xiàn)，在對(duì)優(yōu)秀點(diǎn)進(jìn)行自我肯定的同時(shí)要進(jìn)行部分內(nèi)容的自我否定，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。通過多層次的教學(xué)評(píng)價(jià)，形成立體化的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系，以保證教學(xué)質(zhì)量。

　　總之，臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸臨床的開始，是引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生步入臨床的橋梁。為確保學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，為醫(yī)學(xué)生的進(jìn)一步學(xué)習(xí)與發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，需要從事臨床見習(xí)教學(xué)的各位老師共同進(jìn)行不懈地探索。

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