時間:2018年12月03日 分類:醫學論文 次數:
如今探索先進、科學、可行和實用的電子病歷檔案管理手段和方法,已經成為醫院信息化建設的核心部分和重要課題。為此下面文章主要通過考察研究美國醫院對基礎電子病歷和30天再入院率、30天死亡率之間的相互關聯,使用不同方法發現在住院治療方面采用電子病歷而具有統計學意義的結果,希望對我國電子病歷的發展和相關政策的制定提供一定的借鑒。
關鍵詞:電子病歷,再住院率,診斷相關分組
電子病歷(ElectronicMedicalRecord,EMR)旨在通過患者信息的自動收集、使用和存儲來證明組織內部和組織之間的信息提供者之間的交流。此外,電子病歷還可以促進準則的遵守和決策支持。美國電子病歷組織認為:電子病歷是獲取、存取、處理、保密、安全、傳輸、顯示病人有關醫療信息的技術,它是一個系統框架,能夠實現上述各種的系統功能,并且具備與其他系統集成的接口。
在教學型醫院進行大量的獨立實驗后,結果表明,電子病歷的具體職能,比如臨床決策支持或者是計算機化的醫學指令輸入也許能通過減少錯誤來提高質量。其他一些使用大量醫院樣本的研究發現,衛生信息技術方面的總體支出與提高患者安全、提高護理質量和降低費用有關。醫學研究所(InstituteofMedicine,IOM)鼓勵人們采用EMR來減少醫療錯誤,而美國2009年的《康復和再投資法》(AmericanRecoveryAndReinvestmentAct,ARRA)則為醫院制定了財政激勵措施,以促進人們采納并有效使用衛生信息技術(healthIT)。
盡管已經大力提倡采用EMR,但EMR對美國醫院結果的影響依然存在未知。特別是EMR對30天再入院率、30天死亡率、住院死亡率和平均住院日的影響并沒有在社區醫院很好地得以體現。理解EMR如何影響醫院的護理結果可以幫助政策制定者促進它的有效使用。這項研究考察了美國708個護理醫院基本EMR的使用與30天再入院率、30天死亡率、住院死亡率和平均住院日的相關性。我們采納了美國醫療信息與管理系統學會(HealthcareInformationandManage⁃mentSystemsSociety,HIMSS,2000—2007)合并成5%的醫療保險數據[1]。
我們使用了兩種辦法去控制由于時間變化導致在應用EMR的情況下不可觀測事件可能同時發生。首先,我們比較了醫院在應用EMR前后的變化斜率;其次,我們比較了在應用和未應用EMR的醫院之間在應用前后結果的不同;最后,我們進一步研究了在不同類型和特色醫院中,EMR如何在結果上產生效用。
1方法
1.1數據來源
有4個主要的數據來源:HIMSS數據、醫療保險注冊文件、服務文件提供者數據以及5%的醫療保險提供者分析和審查數據(MEDPAR,2000—2007)。HIMSS提供的計算機信息技術信息大約應用在美國的3000個醫院。HIMSS的案例數據來自于美國醫院協會(AmericanHospitalAssociation,AHA)和幾乎所有綜合性醫院。醫療保險注冊文件包括病人特征,比如年齡、性別、種族和醫療保險與健康維護組織(HealthMaintenanceOrganization,HMO)的注冊信息。服務文件提供者給出了提供者的編號、姓名和地址,以及參與機構提供者的特點。MEDPAR文件包含來自向獲得醫療服務認證的住院醫院的受益人提供服務的索賠和護理技能嫻熟能力。
1.230天再入院率
保留在MEDPAR文件中的記錄是從受益人住院之日起到出院之日止的索賠累積。我們只包括了住院少于365天且活著出院的病人。我們通過將急癥醫院出院并在30天內再入院的病人人數除以活著出院的病人總數來確定再住院的比率。對于有多次入院的病人,我們每年隨機抽選一位病人。
1.3住院死亡率和30天死亡率
我們只包括住院少于365天和活著出院的病人,包括那些死在醫院或活著出院的病人。我們通過將住院期間死亡的病人人數除以住院病人總數來定義住院死亡率。同時,我們通過將住院后30天內死亡的病人人數除以住院病人總數來確定30天死亡率。
1.4平均住院日
我們只包括了住院少于365天和活著出院的病人。為了減少偏差,我們排除了平均住院日比平均值多出3個標準差的情況。
2措施
醫療保險登記文件用來根據年齡、性別和種族(白人、黑人或其他)對患者進行分類。我們分別從CMS文件和MEDPAR中獲得了有關出院患者DRG和DRG權重的信息。醫院特征是從服務文件的提供者那里獲得的,包括教學狀況、床位數量和所有權類型。
醫院規模按床位數(100—170,171—260,261—390和超過390個床位)分為4種類型,醫院所有權類型分為非營利、營利和公立。
3方法學和統計學分析
我們的方法是比較EMR采用前兩年和采用后兩年的結果。2002—2005年,共有425家醫院采用了EMR(2002年有159家,2003年有77家,2004年有46家,2005年有143家)。
我們研究了EMR對結果的兩種不同影響。首先,我們用分段線性回歸比較采用EMR的醫院在采用EMR前后的結果變化斜率。如果結果中有任何斜率變化,我們就可以得到任何切點。其次,我們比較了采用EMR和非采用EMR的醫院在采用EMR前后的結果差異。在這些分析中,沒有采用EMR的醫院的研究年“0”值被隨機分配,以匹配采用EMR的醫院的采用年分布(2002年106例,2003年51例,2004年30例,2005年96例)。
我們使用廣義線性模型(GeneralizeLinearModelGLM),通過患者特征(性別、年齡和種族)、疾病特征(DRG權重和合并癥)和年份,調整4種結果(30天再入院率、30天死亡率、住院死亡率和平均住院日)。對于30天再入院率、30天死亡率和住院死亡率,采用二項分布的GLM和logit鏈路函數。對于平均住院日,使用帶有gammaa分布和log鏈接函數的GLM。所有這些模型都解釋了醫院內患者過于聚集的現象[2]。所有分析均使用STATA統計軟件,版本11.1(STATACorp.,CollegeStation,TX)。
4結果
研究隊列包括2002—2005年接受EMR治療的425家醫院的患者,以及2000—2007年8年間未采用EMR的283家醫院。與未采用EMR的醫院相比,采用EMR醫院的患者更有可能是男性、黑人和DRG權重較高。然而,年齡和合并癥對未采用EMR的醫院高于采用EMR的醫院。首先,我們檢查了2002—2005年期間采用EMR的425家醫院回歸來評估在整個20個季度中任何一個結果的斜率是否有變化。對于30天再入院率和30天死亡率,隨著時間的推移,斜率有顯著變化(p<0.001)。在這兩種情況下,削減點都是在執行EMR的第一季度。
在EMR采用前的8個季度中,30天再住院的概率是穩定的,之后每季度增加0.00037。同樣,在采用EMR之前的8個季度中,30天死亡率保持穩定,之后每季度降低0.00062。在這20個季度里,住院病人的死亡率和住院病人的平均住院日沒有顯著的變化。我們使用類似的方法,使用分段線性回歸來確定2000—2007年沒有采用EMR的283家醫院的結果變化。
在平均住院日、住院死亡率和再入院率方面,在2002—2005年沒有采用EMR的醫院中,有潛在的時間趨勢。為了解決這個問題,我們進一步分析了采用EMR和非采用EMR的醫院隨時間變化的結果差異。因此,我們比較了采用EMR的醫院和沒有采用EMR的醫院隨時間變化的結果。另外,2002—2005年采用EMR的醫院被堆放在一起,因此,采用EMR的年份是0年。我們隨機地將沒有采用EMR的醫院分配到相同的年份,并以類似的方式進行分類。
我們計算了采用EMR和未采用EMR的醫院8個季度前后采用EMR的每個結果之間的差異。在采用EMR的醫院的30天再入院率在前8個季度的數值是0.46%,少于未采用EMR的醫院。采用EMR后的兩年里,這種差異減少了0.26%。因此,與未采用EMR的醫院相比,采用EMR的醫院患者在采用EMR后的兩年內再入院率高出0.19%(p<0.01)。
我們還發現,EMR與較短的平均住院日和較低的30天死亡率有關,盡管與采用EMR的相關結果變化很小。采用EMR系統的醫院平均住院日縮短0.11(p<0.05),30天死亡率降低0.18%(p<0.01)。然而,在采用EMR之前和之后,住院病人的死亡率沒有明顯的變化。對于住院病人的死亡率來說,平均住院日可能是一個重要的因素,因為病情危急的病人更有可能在住院期間停留更長時間并在住院期間死亡。因此,我們也將調整平均住院日后的住院死亡率與上述其他變量進行了比較,但采用EMR與未采用EMR的醫院結果并無顯著差異[3]。
5結語
綜上所述,我們發現有證據表明,美國醫院引入基礎EMR之后,在縮短平均住院日和降低30天死亡率方面有微小但臨床意義重大的變化,但30天再入院率增加了,住院死亡率沒有變化。
參考文獻
[1]InstituteofMedicine.Crossingthequalitychasm:anewhealthsystemforthe21stcentury[M].Washington.D.C:NationalAcademiesPress,2001.
[2]周玲玲.評述數字資源長期保存在國外立法中的發展現狀[J].山東圖書館學刊,2009(6):42-47.
[3]JOHNH.電子病歷與臨床信息技術革命美國的現狀及深遠影響[J].中華醫學雜志,2005(22):1513-1515.
推薦期刊:《圖書館學刊》本刊是由遼寧省圖書館、遼寧省圖書館學會主辦的圖書館學專業刊物。二十多年來,本刊在普及與提高并舉的出版原則指導下,立足遼寧,面向基層報務全國,積極開展圖書館學研究與爭鳴。