[摘 要] 運用史密斯政策執(zhí)行過程模型，對我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策的執(zhí)行問題進行分析。結(jié)果顯示，我國互聯(lián)網(wǎng) 醫(yī)療政策本身可操作性不強，執(zhí)行機構的部門協(xié)作能力、人才資源狀況、技術條件均有待改善，目標群體對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī) 療的認知和服務利用較低，有利于政策執(zhí)行的社會“軟環(huán)境”尚未形成�；�于此，建議從健全政策法規(guī)、加強人才技術 支撐、構建行業(yè)生態(tài)閉環(huán)、防范醫(yī)療服務風險等方面著手解決問題，推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展。

　　[關鍵詞] 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療;政策執(zhí)行;史密斯模型

　　2015 年李克強總理在《政府工作報告》中首次將 “互聯(lián)網(wǎng)+”計劃提升至國家戰(zhàn)略層面，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療提 供了廣闊的發(fā)展空間�；ヂ�(lián)網(wǎng)醫(yī)療是以互聯(lián)網(wǎng)為載體， 云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等信息技術為手段，通 過在線疾病咨詢、健康管理、醫(yī)療信息查詢、電子健康檔 案、電子處方、疾病風險評估、遠程醫(yī)療和康復等多種形 式，提供線上醫(yī)療服務的新興產(chǎn)業(yè)[1]�；ヂ�(lián)網(wǎng)醫(yī)療打破 了地域、時間和空間的局限性，可以在提升患者就醫(yī)體 驗、改變健康管理方式、整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和重構傳統(tǒng) 醫(yī)療生態(tài)圈等方面發(fā)揮重要作用。為有效推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī) 療國家戰(zhàn)略的實施，亟需對政策執(zhí)行過程中存在的問題進行深入研究。

　　1 理論模型與研究思路

　　史密斯模型是一種用于政策評估的理論框架模型[2]。 該模型認為，政策執(zhí)行過程中常受四個維度因素的影響：一是理想化政策，一個理想化的政策需要具 備合理、合法、可行的特征，政策的合理性是政策有效執(zhí) 行的前提;二是政策執(zhí)行主體，政策的落地須倚靠分管 機構具體開展，他們對政策的理解程度、反應速度和執(zhí) 行力，都會很大程度上影響執(zhí)行效果;三是目標群體，就 是因某一政策執(zhí)行而需要做出改變的人群，他們對政策 的認知程度、信任程度、參與程度等，都會對政策執(zhí)行效 果產(chǎn)生影響，目標群體層次越復雜、范圍越廣、接受程度 越低，政策執(zhí)行的難度就越大;四是政策執(zhí)行環(huán)境，包括 政治、經(jīng)濟、文化等方面，環(huán)境的復雜性和多變性會影響 政策執(zhí)行效果。本研究基于史密斯模型，從四個維度對 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策執(zhí)行過程進行分析，為完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療 政策提供參考。

　　2 史密斯模型下互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策執(zhí)行過程分析

　　2.1 理想化政策

　　2.1.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策發(fā)展歷程

　　我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策經(jīng)歷了四個階段：探索期、發(fā) 展期、遇冷期、規(guī)范期。 (1)政策探索期(1999—2013 年)，國家開始關注遠 程醫(yī)療，但僅限于建立網(wǎng)站，提供醫(yī)療衛(wèi)生信息咨詢等 服務。作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的“前身”，遠程醫(yī)療的發(fā)展為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療奠定了基礎[3]。 (2)政策發(fā)展期(2014—2015 年)，隨著醫(yī)療需求和 信息技術的不斷發(fā)展，國家開始重視互聯(lián)網(wǎng)技術在醫(yī)療 體制改革中的應用，鼓勵建立醫(yī)療網(wǎng)絡信息平臺，對醫(yī) 療數(shù)據(jù)進行信息化管理，積極推進醫(yī)療關聯(lián)性服務和 “互聯(lián)網(wǎng)+”的結(jié)合，力求打造線上線下醫(yī)療健康閉環(huán)。

　　(3)政策遇冷期(2016—2017 年)，囿于行業(yè)同質(zhì)化 嚴重，在線問診咨詢業(yè)務缺乏創(chuàng)新突破，產(chǎn)業(yè)模式與用 戶需求不能實現(xiàn)對接，難以釋放市場潛力，資本的投資 熱度趨于理性，國家政策支持力度較低。由此，這一時期 的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展遭遇瓶頸，整體進程較為緩慢。 (4)政策規(guī)范期(2018 年至今)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關政 策密集出臺，從頂層設計到具體細則和實施意見，確立 了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的行業(yè)地位。特別是 2020 年初新冠肺炎 疫情的暴發(fā)，使非接觸性的醫(yī)療服務模式走進大眾視 野，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療迎來重大發(fā)展機遇。

　　2.1.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策可操作性不強

　　近兩年，國家密切出臺相關政策，推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療 發(fā)展，但政策本身的性質(zhì)限制了其執(zhí)行效果。國家出臺 的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策多從宏觀角度出發(fā)，政策設計不可避 免地缺乏針對性和實踐性。

　　例如 2020 年 4 月印發(fā)的《關 于推進“上云用數(shù)賦智”行動 培育新經(jīng)濟發(fā)展實施方 案》(以下簡稱《實施方案》)提出，以國家數(shù)字經(jīng)濟創(chuàng)新 發(fā)展試驗區(qū)為載體，推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保首診制和預約 分診制。然而《實施方案》旨在政策引導與提倡，缺乏規(guī) 范的頂層設計和具體的指導細則，可操作性較差，制約 著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。同時，由于面臨總體規(guī)劃不完善、資金短缺、人才匱乏等阻力，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在農(nóng) 村地區(qū)的“水花”較小，城鄉(xiāng)二元化阻礙了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的 整體發(fā)展進程。此外，基層醫(yī)療機構對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的參 與度不高，由于上下級醫(yī)療資源銜接不力，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療 與分級診療的融合效果欠佳。

　　2.2 政策執(zhí)行主體

　　2.2.1 部門職能界限制約了有效服務的供給

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展與國家衛(wèi)生健康委、發(fā)改委、網(wǎng)信 辦、工信部、市場監(jiān)督管理總局等多個部門密切相關，部 門之間的合作尤為重要。然而在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策制定時， 各部門多從本部門出發(fā)，缺乏整體規(guī)劃，相互銜接困難，造成“分段治理”“政出多門”和“各自為政”的混亂局面; 同時，各部門職能分工交叉或斷層，積極性和動力不一 致，難以形成合力。比如發(fā)改委、網(wǎng)信部等部委聯(lián)合印發(fā) 的《實施方案》提出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保首診制，但國家衛(wèi)生 健康委和醫(yī)保局作為首診制的落地部門，本著安全可靠 的原則，對首診制一直持謹慎態(tài)度。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療首診政策 的放開可以有效緩解醫(yī)療資源與實際需求之間的錯配問 題，但具體落地須跨部委協(xié)調(diào)。若不加以重視和解決，這 一“吃螃蟹”政策將會遭遇政策割裂、資源分散和服務碎 片化的困境。

　　2.4 政策執(zhí)行環(huán)境

　　2.4.1 法律監(jiān)管制度不完善

　　隨著信息技術的迭代升級和醫(yī)療需求的日益增長， 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療獲得快速長足發(fā)展，但其監(jiān)管呈現(xiàn)出滯后性 和局限性。一是制度法規(guī)建設尚不健全。一旦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī) 療和醫(yī)保對接，當面交易變?yōu)榫�上實時交易，制度的不 完善使醫(yī)保資金的安全面臨極大挑戰(zhàn)。此外，醫(yī)生多點 執(zhí)業(yè)、醫(yī)師和藥師資格審查、遠程醫(yī)療、藥品管理、醫(yī)療 廣告等，都需要嚴謹立法定規(guī)。二是醫(yī)療信息安全缺乏 保障。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務平臺、穿戴設備以及其他關鍵信 息設備主要由第三方提供，相關政府部門難以對其進行 有效監(jiān)管。

　　醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)在醫(yī)療行業(yè)的競爭中具有較 大商業(yè)價值，受利益驅(qū)使，少數(shù)缺乏從業(yè)道德的第三方 企業(yè)可能會非法兜售和分析用戶個人數(shù)據(jù)，加之現(xiàn)有平 臺系統(tǒng)本身的技術漏洞可能會造成數(shù)據(jù)泄露，醫(yī)療數(shù)據(jù) 面臨極大的安全隱患。然而目前缺乏電子信息隱私權保 護的相關立法，數(shù)據(jù)保障的可靠性較低。三是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī) 療服務權責不明。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療涉及醫(yī)患法律關系、互聯(lián) 網(wǎng)企業(yè)與醫(yī)療機構、患者之間的法律關系。目前互聯(lián)網(wǎng) 醫(yī)療缺乏完善的醫(yī)療糾紛處理機制[6]，患者合法權益難 以保障，極易引起“網(wǎng)、醫(yī)、患”之間的沖突。

　　3 討論與建議

　　我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策執(zhí)行在以上四個維度均表現(xiàn) 出諸多問題，亟需相關部門從健全政策法規(guī)、加強人才 技術支撐、構建行業(yè)生態(tài)閉環(huán)、防范醫(yī)療服務風險等方 面著手解決。

　　3.1 統(tǒng)籌頂層設計與地方實際，建立健全互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策法規(guī)體系

　　我國的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療尚處于初步階段，高瞻遠矚的頂 層設計、因地制宜的實施細則、健全的法律法規(guī)和完善 的監(jiān)管體系是推動其穩(wěn)定發(fā)展的關鍵。一是要強化部門 之間協(xié)調(diào)聯(lián)動，夯實互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策頂層設計。引導組 建跨部門的領導機構，整合各部門目標，破除條塊分割，調(diào)適矛盾，形成橫向和縱向的整合協(xié)同模式。同時，領導 機構要加強各相關主體之間的信息交互，出臺具有較強 指導性的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃，夯實政策頂層設計。二 是要結(jié)合實際，明確具體實施細則。各地區(qū)要根據(jù)醫(yī)療 資源配置不平衡、發(fā)展有快有慢的現(xiàn)實情況，制定符合 自身實際且具有可操作性的實施細則，確保本地區(qū)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃“踩在地上”。

　　醫(yī)學論文投稿刊物：《中國全科醫(yī)學》雜志創(chuàng)刊于1998年，是經(jīng)國家新聞出版總署批準，由中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會主管，中國醫(yī)院協(xié)會、中國全科醫(yī)學雜志社主辦的國內(nèi)公開出版發(fā)行的全科醫(yī)學學術性刊物(旬刊)。國際標準連續(xù)出版物號：ISSN 1007-9572，國內(nèi)統(tǒng)一連續(xù)出版物號：CN 13-1222/R;郵發(fā)代號：80-258。

　　同時要依托醫(yī)聯(lián)體，建立基于云平臺、5G 網(wǎng)絡的互聯(lián)網(wǎng)分級診療服務平臺，實 現(xiàn)智能分診、雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診、醫(yī)患及醫(yī)醫(yī)溝通等跨 區(qū)域協(xié)同服務，政府應加大對基層醫(yī)療機構建設的資金 扶持力度，運用金融杠桿撬動民間資本參與，提高基層 醫(yī)療服務水平，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動。三是要加 強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)立法，完善監(jiān)管體系。政府著力健全 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療法律體系，彌補法律空白，明確行業(yè)監(jiān)管模 式，明晰權責分配，提高監(jiān)管能力，擴大監(jiān)管范圍，推動 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)規(guī)范化、標準化和健康化發(fā)展。同時，適 度放開審批限制，鼓勵行業(yè)龍頭牽頭組建行業(yè)協(xié)會，在 內(nèi)部成員自律的基礎上配合和推動行業(yè)立法，從行業(yè)整 體利益出發(fā)，在推動行業(yè)發(fā)展的基礎上兼顧多方利益。

　　參考文獻：

　　[1] 何雪松，羅力.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的應用現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢[J].中國衛(wèi)生政策研究，2018，11(9)：71-75.

　　[2] 吳倩倩，尹文強，馬赫，等.基于史密斯模型的家庭醫(yī)生政策執(zhí) 行情況研究[J].中國全科醫(yī)學，2018，21(22)：2655-2659.

　　[3] 于保榮，楊瑾，宮習飛，等.中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展歷程、商業(yè) 模式及宏觀影響因素[J].山東大學學報(醫(yī)學版)，2019，57(8)： 39-52.

　　[4] 程明羕，張年，余昌胤，等.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)利益相關者利益損益 及對策分析[J].中國醫(yī)院管理，2019，39(9)：36-38.

　　[5] Mob 研究院.2019 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)洞察[EB/OL].https://www. mob.com/mobdata/report.

　　[6] 趙林虎.健全對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的法律監(jiān)管[J].人民論壇，2019 (6)：110-111.

　　作者： 葛鵬楠 1 ，趙 雨 2 ，韓彩欣 1